Комплексная медицинская реабилитация пациентов после ишемического инсульта: клинический случай

Цереброваскулярные заболевания занимают второе место в структуре общей смертности населения (23,4%), а уровень первичной инвалидности вследствие острого нарушения мозгового кровообращения составляет 10,5 на 10 000 взрослого населения.

Только 29% больных, перенёсших инсульт, полностью восстанавливаются.

• У 71% больных сохраняется неврологический дефицит.

• 3% пациентов требуется постоянный уход.

• 18% становятся нетрудоспособными, но обладают частичными навыками самообслуживания.

• 10% теряют способность говорить.

Периоды и этапы медицинской реабилитации после инсульта

В процессе комплексной медицинской реабилитации пациентов с инсультом выделяют пять основных периодов:

1. Острейший: 0 часов – 3–5 дней.

2. Острый: 3–5 дней – 21 день.

3. Ранний восстановительный: 21 день – 6 месяцев.

4. Поздний восстановительный: 6 месяцев – 2 года.

5. Период стойких остаточных явлений: 2 года и более.

Этапы реабилитации

1-й этап. ОРИТ, специализированные отделения стационара.

Пациенты в остром периоде, имеющие реабилитационный потенциал.

2-й этап. Отделения медицинской реабилитации стационаров.

Пациенты, нуждающиеся в посторонней помощи и круглосуточном наблюдении специалистов в условиях стационара.

3-й этап. Отделения медицинской реабилитации поликлиник, санаториев.

Пациенты, независимые в самообслуживании, с возможностью самостоятельного перемещения.

Клинический случай: реабилитация пациентки после ишемического инсульта

Пациентка К., 64 года, госпитализирована в плановом порядке в неврологическое отделение № 2 Клиники научно-исследовательского института неврологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России для прохождения 2-го этапа медицинской реабилитации на 25-е сутки после перенесённого ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии (ПСМА), атеротромботический подтип.

Жалобы при поступлении:

• нарушение ходьбы;

• слабость и чувство онемения в левой руке и ноге;

• боль в левом бедре;

• нарушение зрения;

• нарушения сна.

Обращает на себя внимание наличие метаболического синдрома: гипертонической болезни, абдоминального ожирения, сахарного диабета, дислипидемии, значимо затрудняющих проведение реабилитационных мероприятий.

Результаты неврологического осмотра

По данным неврологического осмотра на 25-е сутки с момента острого нарушения мозгового кровообращения выявлены:

• умеренный когнитивный дефицит;

• левосторонняя гемианопсия;

• левосторонний гемипарез;

• левосторонняя гемигипестезия;

• атактический синдром.

Оценка состояния пациентки по клиническим шкалам

Оценка по ШРМ (5 баллов):

Пациентка не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи. Нуждается в постоянном внимании и помощи при выполнении всех повседневных задач: одевании, раздевании, посещении туалета, приёме пищи и др.

Нуждается в постоянном присутствии ухаживающего лица (и днём, и ночью). Не может быть оставлена одна дома без посторонней помощи.

Оценка по Международной классификации функционирования (МКФ)

Функции организма

Активность и участие

План комплексной медицинской реабилитации

На основании клинико-неврологических данных составлен план реабилитационных мероприятий.

Консультация медицинского психолога:

• когнитивный тренинг.

Аппаратная физиотерапия:

• транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС);

• функциональная электромиостимуляция (ФЭС);

• ритмическая периферическая магнитная стимуляция высокой интенсивности.

Кинезиотерапия:

• обучение навыкам самообслуживания;

• активно-пассивная гимнастика;

• стабилометрия и стабилотренинг;

• активно-пассивная механотерапия верхней и нижней конечностей;

• технологии биологической обратной связи (БОС).

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС)

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС, ТМС) входит в стандарт оснащения отделения медицинской реабилитации согласно приказу Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».

Фото: Артур Гавриченко

Точки приложения ТМС у больных с ОНМК

• Моторный дефицит: уровень доказательности А, В.

• Афазия: уровень доказательности В.

• Нарушение координации движений: в настоящее время доказательной базы нет.

• Неглект: уровень доказательности С.

• Дисфагия: в настоящее время доказательной базы нет.

На основании концепции индуцированного инсультом дисбаланса межполушарных взаимодействий «возбуждающие» протоколы (rTMS и iTBS) предназначены для применения на поражённых участках полушарий головного мозга, а «тормозящие» (LF-rTMS и cTBS) – в противоположном полушарии (Murase et al., 2004; Hummel and Cohen, 2006; Hummel et al., 2008; Volz et al., 2015).

Протокол ТМС в представленном клиническом случае

Пациентке К. проводилась низкочастотная стимуляция 1 Гц, всего 1000 импульсов на непоражённое полушарие (М1), по протоколу LF-rTMS, с последующей высокочастотной стимуляцией по протоколу rTMS: 10 Гц, всего 1000 импульсов (стимуляция 10 секунд с перерывом 50 секунд) на поражённое полушарие.

После каждой процедуры ТМС пациентка получала аппаратную кинезиотерапию.

Кинезиотерапия и функциональная электростимуляция

С учётом индекса мобильности важнейшей задачей являлась активно-пассивная вертикализация пациентки.

В данном клиническом случае тренируется антигравитационная осевая мускулатура и мышцы нижней конечности: мышцы-разгибатели позвоночника, ягодичные мышцы, мышцы бедра и голени.

На завершающих этапах госпитализации применялись методики с одновременным использованием функциональной электростимуляции (ФЭС).

ФЭС стимулирует дистальные ветви седалищного нерва во время фазы переноса конечности, что способствует более ранней активации проприоцепции с мышц голеней, обеспечивающих поддержание равновесия.

Стабилометрические тренировки с биологической обратной связью

На протяжении всей госпитализации проводились стабилометрические тренировки с использованием системы нейромышечной диагностики и реабилитации с применением БОС.

Результаты медицинской реабилитации

По результатам проведённого реабилитационного лечения на 45-е сутки с момента острого нарушения мозгового кровообращения отмечалась положительная динамика в виде улучшения показателей.

Динамика состояния пациентки

Оценка состояния на 45-е сутки:

• Модифицированная шкала Рэнкин: 3-я степень.

• Шкала активности Бартел: 55 баллов (выраженная зависимость от посторонней помощи).

• Индекс мобильности Ривермид: 5 баллов (пациентка стоит без поддержки более 10 минут).

• Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ): 4 балла.

Пациентка не может самостоятельно передвигаться и нуждается в посторонней помощи при одевании, посещении туалета, приёме пищи. В повседневной жизни требуется присутствие ухаживающего лица. Как правило, может оставаться дома одна без присмотра не более суток.

Оборудование REXAMED, использованное в реабилитации

В ходе комплексной медицинской реабилитации пациентки применялось следующее оборудование:

1. NEURO-MSX – транскраниальный магнитный стимулятор.

2. АКОРД – аппарат для функциональной многоканальной электромиостимуляции (ФЭС).

3. HUBER 360 MD – система нейромышечной диагностики и реабилитации с биологической обратной связью.

4. С+ – подвесная система для реабилитации с медицинским тредмилом и рельсовой системой перемещения.

Динамическое наблюдение пациентов после ОНМК

Динамическое наблюдение пациента с ОНМК представляет собой непрерывный, поэтапный процесс, охватывающий острый период, раннюю и позднюю реабилитацию, а также вторичную профилактику, снижающую риск повторных инсультов.

В процессе наблюдения за пациентом, перенёсшим ОНМК, необходимо уделять первостепенное внимание следующим задачам.

1. Медикаментозная вторичная профилактика

Гипотензивные препараты, антиагреганты, антикоагулянты, статины, антиаритмики, гипогликемические препараты.

2. Реабилитационные мероприятия

Реабилитационные мероприятия являются основным инструментом борьбы с неврологическим дефицитом и планируются на основе ШРМ.

3. Медикаментозная коррекция неврологических нарушений

Противосудорожные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, миорелаксанты (в том числе ботулинотерапия), нейропротекторы.

4. Контроль факторов риска и коррекция образа жизни

В динамике проводятся:

• УЗИ брахиоцефальных артерий;

• ангиография;

• суточное мониторирование ЭКГ и АД;

• ЭхоКГ;

• контроль гликемии;

• контроль липидного спектра.

Оснащаете отделение медицинской реабилитации?

Специалисты REXAMED помогут подобрать оборудование для комплексной реабилитации пациентов после инсульта с учётом задач вашего учреждения, применяемых методик и этапов восстановления.

Получите консультацию эксперта REXAMED: обсудим ваши задачи, подберём оптимальные технологические решения и поможем с оснащением отделения медицинской реабилитации.