О докладе и докладчике
Докладчик Геннадий Николаевич Пономаренко — член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор; работает в ФГБУ ФНОЦ МСЭ и Р им. Г.А. Альбрехта Минтруда России и ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (Санкт-Петербург).
Доклад «Реабилитационные технологии – путь в будущее» — это не просто классификация девяти направлений развития реабилитационных технологий, а обзор самих технологий. Для каждого метода докладчик объясняет, как он работает и на какие механизмы воздействует. Он показывает, чем современные версии отличаются от предшественников, в чём их уникальность и преимущества и какое место они занимают в практике.
Попутно Г.Н. Пономаренко говорит о положении на рынке оборудования, об отечественных производителях и о правовых требованиях к изделиям. Отдельно он затрагивает ответственность специалистов за научную обоснованность того, что они предлагают коллегам и пациентам.
Нейросети как часть профессиональной жизни
Докладчик начинает с того, что нейросети стали инструментом не только научной, но и сугубо практической работы. Он ссылается на статью специалистов Высшей школы экономики: по их расчётам, профессиональное использование нейросетей увеличивает доход на 41%, непрофессиональное — на 17%. Речь при этом идет не о простом просмотре социальных сетей, а именно о профессиональном подходе.
По словам Г.Н. Пономаренко, учебные программы уже перестраиваются с учетом нейросетей. Горизонт в ближайшие пять лет он называет «нашей жизнью», потому что технологии (в том числе на основе нейросетей) кардинально меняют нашу практику уже сегодня.
От пяти концепций к девяти доменам
В медицинской реабилитации сегодня выделяют пять базовых концепций (теорий) и, соответственно, пять направлений реабилитационных технологий: анальгезирующие, регенеративные, нейрокогнитивные, нейромоторные, реадаптивные технологии.
Однако сейчас реабилитация организуется не по ведущим синдромам, как лечение и специализированная помощь, а по доменам нарушений. Таких крупных доменов девять.
Поэтому в рамках доменной структуры докладчик выделяет не пять, а девять направлений реабилитационных технологий. Ниже они рассмотрены в порядке доклада.
1. Анальгезирующие технологии
Ведущее место среди методов лечения боли, как и прежде, занимает высокоинтенсивная лазеротерапия. Докладчик называет её базой и стандартом современного лечения болевого синдрома.
Высокоинтенсивная лазеротерапия
В последние годы в излучатели с мощным механосенсорным корригирующим действием добавили элементы излучения с выраженным регенераторным эффектом. Получается принцип «два в одном»: анальгезирующее и регенераторное действие одновременно.
Второе новшество — сканирующие лазерные матрицы. Они воздействуют не только точечно, на болевые точки, но и на значительную площадь, порядка 12 × 12 см. Это особенно важно при дорсопатиях и других заболеваниях опорно-двигательного аппарата, где нужно охватить большую поверхность.
Фокусированная ударно-волновая терапия
Вторым по интенсивности и эффективности докладчик считает метод ударно-волновой терапии. Ещё несколько лет назад он оставался уделом научных лабораторий, изучавших болевой синдром и стретч-каналы (Stretch-activated ion channels). С появлением соответствующих излучателей метод полностью пришёл в клинику.
Современные аппараты дополняют его ультразвуковой навигацией, и получается замкнутый цикл: врач фиксирует точку, воздействует на нее и в режиме онлайн наблюдает перестройку тканей. Одновременно видны изменения болевого синдрома, связанного с нарушением тканевого микроокружения механорецепторов. Именно этим рецепторам сегодня приписывают функцию сигнализации боли.
Классическая импульсная электротерапия
Метод, который около полутора веков был на первом плане, сегодня сместился на третье место. Он остаётся золотым стандартом, но уже не просто для купирования боли, а сенсорной модуляции боли.
Болевой синдром включает ряд сенсорных компонентов («констелляций»), и их устранение часто представляет сложную задачу. Сочетания импульсных и низкочастотных токов формируют замкнутую систему сенсорной модуляции. Докладчик поясняет метафорой: если боль — это ствол дерева, то импульсные токи убирают с него «листья» сенсорных корреляций.
Одноразовые электроды
С этим методом связано важное технологическое преимущество: весь мир перешел на одноразовые электроды. Докладчик называет минимум четыре их достоинства:
-
Отсутствие металлических деталей, что исключает цитопатогенное действие.
-
Мягкость и высокая гидрофильность, обеспечивающие плотный контакт с тканями пациента.
-
Асептика и исключение фореза паразитарных ионов.
-
Экономия ресурсов медицинской организации: воды, электричества, помещений, дезинфекции, стерилизации.
Г.Н. Пономаренко подчеркивает, что единственная в стране компания, производящая такие электроды, находится в Санкт-Петербурге. По его оценке, это продукция мирового уровня, а ее использование — обязательное условие современного выполнения процедур.
Транскраниальная магнитотерапия
Транскраниальная магнитотерапия мягко влияет на сенсорные, особенно цефалосенсорные, компоненты боли. Воздействие направлено на подкорковые структуры и ствол головного мозга. Результат — сенсорная модуляция боли и уменьшение восходящего импульсного потока в кору.
Докладчик характеризует это действие скорее как гипоальгезирующее, чем анальгезирующее. При цефалгиях, особенно мигренозного характера, такой подход считается наиболее правильным. Его принцип — не «молотком по стеклу», а бережное уменьшение сенсорных компонентов боли.
2. Сенсокорригирующие технологии
Главный метод этой группы — транскраниальная магнитная стимуляция, которая меняет не болевой порог, а сенсорное восприятие. Докладчик возражает против распространенной привычки относить её к анальгезирующим методам.
Транскраниальная магнитная стимуляция
По словам Г.Н. Пономаренко, анальгезии этот метод не даёт — это подтверждают и личный опыт, и опросы пациентов. Зато он мощно изменяет сенсорное восприятие, то есть уменьшает сенситизацию.
Метод пришел в реабилитацию в период COVID-19 из электроэнцефалографических лабораторий и прочно в ней закрепился. Сегодня оборудование поставляют, по оценке докладчика, минимум три российские и минимум пять зарубежных компаний. Есть выбор между стимуляторами с одним и двумя койлами и разными вариантами воздействия.
Центральная импульсная электротерапия
С 1940-х годов, со времён работ профессора Н.М. Ливенцева, этот метод традиционно стоял на первом месте. Сегодня он не ушел со сцены, но сместился на второй план.
Группа объединяет пять методов:
-
электросонтерапию;
-
транскраниальную электроанальгезию;
-
микрополяризацию;
-
транскраниальную электростимуляцию;
-
мезодиэнцефальную модуляцию.
Все пять методов реализуются в аппаратах-комбайнах, позволяющих выбрать любой вариант воздействия. Докладчик подчеркивает: врачу нужны хотя бы средние профессиональные знания о центральной нервной системе. Точки приложения у каждого метода разные, и нужно чётко понимать принцип «ключ — замок»: на какую структуру направлено воздействие и какая из них сыграет главную роль.
Большую роль здесь снова играют электроды. Их правильное размещение и правильная форма определяют конечную эффективность процедуры.
3. Регенераторные технологии
В этой группе докладчик выделяет четыре метода, и два из них — «хорошо забытое старое» в новом техническом исполнении.
Направленная диатермия
Диатермия была в арсенале предшественников еще в 1980-е годы, но затем ушла за кулисы из-за риска электротравмы. Сегодня метод вернулся в новой «упаковке» и с новыми возможностями.
Раньше он реализовывался через токи проводимости, теперь — преимущественно через токи смещения. Они позволяют перенести фокус максимального теплообразования с поверхности на глубокие ткани. В отличие от классической диатермии, метод не вызывает электротравмы, а в сочетании с регенераторными кремами оказывает выраженное лечебное действие.
Низкочастотная магнитотерапия
На вопрос, есть ли в реабилитации панацея, Г.Н. Пономаренко отвечает утвердительно: это низкочастотная магнитотерапия. По его словам, её можно применять практически у 90% пациентов, и она обладает целой гаммой лечебных эффектов.
Рынок насыщен: от простейших аппаратов стоимостью в десятки тысяч рублей до установок дороже миллиона. Простые варианты используют порядка 10–100 магнитов. В сложно модулированной низкочастотной магнитотерапии их, по словам докладчика, около 300 тысяч.
Управлять таким полем невозможно без электронных вычислительных систем. Сегодня они включают Wi-Fi и другие беспроводные технологии и дают широкий спектр лечебных эффектов.
Новое издание учебника «Общая физиотерапия»
В связи с этим докладчик сообщает, что к концу года ожидается шестое издание учебника «Общая физиотерапия». По его словам, учебник переработан на 80% из-за развития когнитивных и электронных технологий. Ряд методов из практики ушёл, а другие полностью вошли в арсенал физиотерапевтов лишь за последние 2–3 года.
Импульсная магнитотерапия
Ещё один метод «из забытого старого» получил новое исполнение благодаря хорошим системам охлаждения индукторов. Это позволило достичь магнитной индукции до 2,5 Тл при длительности импульса порядка 100–180 мкс, с частотой от очень малой до средней.
Такая длительность импульса не денатурирует белковые структуры ионных каналов. Воздействие идёт только на ионные потоки через эти каналы.
Год назад докладчик увидел на международной выставке систему с двумя индукторами, а в этом году она появилась и в России. По сути это «сухая» электромиостимуляция — без прокладок и электродов, с большой глубиной воздействия. Двумя полями можно охватить обе конечности сразу или сустав с двух сторон, и эффект становится более выраженным.
Для урологии и гинекологии созданы отдельные установки со своими режимами, и они широко применяются в этих направлениях. Докладчик отмечает, что у них есть отечественные производители и что установки эффективно воздействуют на урогенитальную сферу у мужчин и у женщин.
Радиальная ударно-волновая терапия
В отличие от фокусированной, радиальная ударная волна даёт мягкий микромассаж тканей. Он активирует микропотоки жидкостей, метаболические и другие пути и запускает репаративную регенерацию. Одновременно возникает гипоальгезия, а на фиброзную ткань метод оказывает фибромодулирующее действие.
4. Моторно-корригирующие технологии
Механокинезотерапия
В механокинезотерапии сегодня выделяют три больших направления: биоуправляемую, интерактивную и роботизированную.
По характеру участия пациента аппараты делятся на три группы, которые применяются последовательно — от пассивных к активным:
-
Пассивная механокинезотерапия. Аппарат выполняет движение за пациента, что критично на ранних стадиях реабилитации для профилактики контрактур. Созданы тренажёры для всех видов суставов (так называемые «флексы»). Есть и мультисуставные тренажёры: они дороже, а их настройка занимает много времени.
-
Пассивно-активная механокинезотерапия. Аппараты с интеллектуальным алгоритмом помогают завершить движение, если пациенту не хватает усилий, или переходят в пассивный режим при утомлении. Обратная связь меняет режим работы аппарата.
-
Активная механокинезотерапия. Сюда относятся изокинетические тренажёры и тренажёры с биологической обратной связью.
Роботизированная механокинезотерапия
В роботизированной механокинезотерапии также выделяют три направления: экзоскелеты, эндэффекторные системы и стационарные системы. Докладчик отметил, что такое оборудование представляет большое число компаний.
Роботизированная декомпрессия позвоночника
Вершиной направления докладчик называет роботизированную мультипланарную систему декомпрессии позвоночника, появившуюся на рынке несколько лет назад.
Она прилагает 24 варианта усилий к позвоночнику и в режиме онлайн фиксирует напряжения на разных уровнях позвоночника и межпозвонковых дисков. На этой основе формируются автоматизированные программы декомпрессии. По оценке Г.Н. Пономаренко, это вершина интеллектуального развития нейромоторных технологий на российском рынке.
5. Нейрокогнитивные технологии
Наиболее эффективное воздействие на когнитивную сферу, как ни странно, идёт не через компьютеры, а через обонятельный анализатор. Докладчик объясняет это тем, что влияние на когнитивные функции идёт «из-под корки»; механизмы он в докладе не разбирал.
Воздействие через обонятельный анализатор
Здесь важны надёжные, зарекомендовавшие себя методы:
-
галотерапия;
-
аэроионотерапия;
-
аэрофитотерапия;
-
галоингаляционная терапия.
Сочетание этих факторов оказывает, по словам докладчика, мощнейшее воздействие на кору головного мозга через обонятельный анализатор. Если добавить смарт-комплекс психофизиологического воздействия — в галокамерах, комнатах сенсорной разгрузки, сенсориумах, — достигается полное воздействие на когнитивную сферу пациента.
Технологии расширенной реальности
Следующий уровень — технологии расширенной реальности: не только виртуальная, но и дополненная и особенно смешанная реальность. Докладчик уточняет, что показал лишь часть имеющихся сегодня вариантов.
Обязательная регистрация изделий
Г.Н. Пономаренко подчёркивает: любое изделие, поступающее в медицинскую организацию, должно иметь регистрационное удостоверение. Без него аппарат оказывается в правовом поле нелегального оборудования со всеми вытекающими последствиями.
По словам докладчика, в этом году в отрасли уже были печальные примеры. Выявили ряд аппаратов без такого разрешения, и для предлагавших их компаний это обернулось серьёзными последствиями — вплоть до признания продукции контрафактом, нелегально пересёкшим границу.
Программное и аппаратное обеспечение в этой сфере может быть очень мощным, но всё оно должно быть зарегистрировано. Воздействие на когнитивную и интеллектуальную сферу — серьёзное направление, которое необходимо держать строго в правовом поле.
6. Реадаптивные технологии
Основу реадаптивных технологий составляет гидротерапия, и здесь, по словам докладчика, Санкт-Петербург — лидер: крупнейший производитель гидротерапевтического оборудования находится именно в этом городе.
Гидротерапия
За последние годы спектр ванн серьёзно расширился. Произошёл возврат на новом уровне к гидрогальваническим, поворотным, четырёхкамерным, контрастным, сухопаровым ваннам и ваннам с гидромассажем. Линейка этим не исчерпывается. У каждой ванны свои особенности, но в конечном итоге все они влияют на процессы репаративной регенерации тканей.
Гидродекомпрессия позвоночника
Наряду с «сухой» декомпрессией позвоночника развивается гидродекомпрессия — в горизонтальном и вертикальном вариантах. Дозированное воздействие позволяет выстраивать лечебную программу.
На слайде докладчик показал воздействие до импульсной фазы: тестирующая нагрузка стимулирует расслабление и сокращение мышц позвоночного столба. Это, по его словам, чрезвычайно важно на определённых этапах реабилитации.
Гидроароматерапия
Направление, когда-то казавшееся банальным (хвойные отвары и подобное), изменилось благодаря липосомным концентратам. В липосомы можно заключить самые разные, в том числе сильнодействующие, вещества. На рынке появилась целая «батарея» таких концентратов.
В воде липосомы «выворачиваются», и вещество в высокой концентрации переходит в ванну. Действие ванны становится не только механическим и тепловым, но прежде всего химическим. Вещества, по словам докладчика, хорошо проникают через кожу благодаря бензольным кольцам и действуют как трансдермально, так и через обонятельный анализатор.
Производство этих концентратов локализовано в России. Докладчик считает это важным: так создаётся основа надёжных поставок в неблагоприятных санкционных условиях, риски которых нужно учитывать в практической работе.
Спа- и вибромассаж
Эти методы широко представлены на российском рынке различными компаниями. Воздействие передаётся через тончайшие резиновые мембраны в водной среде. Гидростатический и термический компоненты при этом уходят, остаётся лишь периодическая механостимуляция, которая и даёт лечебный эффект.
Сухой флоатинг
Метод появился несколько лет назад. Классический флоатинг проводится во флоат-камерах с раствором сульфата магния (MgSO₄). Проблема в том, что, по словам докладчика, этот раствор обладает в семь раз большей текучестью, чем вода. Сотрудники санаториев подтверждают: наполненная вечером ванна к утру оказывается сухой — раствор просачивается.
Чтобы решить эту проблему, создали системы сухого флотинга, имитирующие сенсорную депривацию. В условиях сенсорной депривации, на фоне мощного торможения, активируются все системы головного мозга. Докладчик привёл данные, которые в расшифровке приписаны «Фельдштейну, госпиталь Хайфа»: мощное снижение тревожности с последующей активацией когнитивных и интеллектуальных процессов.
7. Социокорригирующие технологии
Завершают обзор социокорригирующие технологии, а их ключевой инструмент — телереабилитация. Эти технологии охватывают социально-бытовую работу с семьёй, профессиональную реабилитацию и социально-психологическое восстановление общения.
Телереабилитация и роботы как драйверы развития
По словам докладчика, в мире признано, что роботы и телереабилитация — два основных драйвера развития реабилитационных технологий. Но решающее значение имеет контент.
После окончания пандемии COVID-19 провели анализ материалов о её лечении. Оказалось, что более 80% из них не имели научной основы. Это был, по оценке Г.Н. Пономаренко, чистый популизм, связанный в том числе с коммерческими интересами.
Научная экспертиза контента
Докладчик считает важным не допускать на рынок ненаучных материалов — ни профессиональных, ни иных. По его сведениям, Росздравнадзор работает над методами оценки такого контента, и в ближайшее время можно ожидать соответствующего документа.
Вместе с тем специалисты сами должны серьёзно думать, прежде чем что-то «выпускать на голубой экран». Всё, что адресовано коллегам и пациентам, нужно подвергать серьёзной научной экспертизе. Печатное слово и слово из СМИ, подчёркивает докладчик, остаются очень мощным сигналом. Поэтому в телереабилитации сочетаются большие перспективы и большая ответственность.
Источник: https://reabin.congress-ph.online/stream
Планируете внедрить современные реабилитационные технологии в работу вашей клиники или центра? Специалисты REXAMED помогут разобраться в возможностях оборудования и подобрать решения с учётом профиля учреждения и задач вашей команды.
[consult]utm_content[/consult]
