Маршрутизация пациентов с постмастэктомическим синдромом

Постмастэктомический синдром (ПМЭС) – это совокупность клинических проявлений и взаимосвязанных между собой нарушений органического и функционального характера, которые неизбежно возникают и закономерно прогрессивно развиваются у всех без исключения больных раком молочной железы после проведенного им радикального лечения.     Основными и наиболее часто встречающимися осложнениями со стороны верхней конечности после радикальных мастэктомий являются нарушение лимфооттока в виде лимфатического отека конечности, нарушение венозного оттока в виде стенозов или окклюзий подмышечной и/или подключичной вен, грубые рубцы, ограничивающие функцию конечности в плечевом суставе и брахиоплексит, составляющие в совокупности ПЭМС.

Сроки начала аппаратной физиотерапии и других физических методов лечения после операции строго индивидуальны и зависят от её объёма, заживления раны, наличия дренажей, рецидива онкологического процесса, а также от проведения лучевой и химиотерапии. Ключевой принцип: физиотерапевтическое воздействие должно быть строго дозированным, с исключением трофостимулирующего действия подмышечной области и мониторингом онкологической настороженности в отдаленном периоде.

Противопоказания к аппаратной физиотерапии и другими физическим методам терапии при ПМЭС

Учитывая злокачественный онкологический процесс в анамнезе, особенно актуальным является вопрос безопасности назначения любых физических методов лечения. Следует отметить, что не установлено четких сроков, после которых разрешается назначение аппаратной физиотерапии при ПМЭС. В каждом случае решение о старте физиотерапии должно приниматься документально оформленным консилиумом в составе онколога-хирурга, врача-физиотерапевта, врача физической и реабилитационной медицины.

Строгими противопоказаниями к аппаратной физиотерапии при ПМЭС являются:

• Рецидив или прогрессирование онкологического процесса (абсолютное противопоказание).

• Острый лимфангит, рожистое воспаление (до купирования антибиотиками).

• Тромбоз глубоких вен илеофеморального сегмента.

• Наличие кардиостимулятора (для магнито- и электротерапии).

• Кожные высыпания, трофические язвы в зоне наложения электродов.

• Беременность и эпилепсия (относительные противопоказания).

Уровень доказательности: согласно клиническим рекомендациям (в т.ч. ESMO, ASCO, Национальные руководства РФ), аппаратная физиотерапия при постмастэктомическом синдроме относится к методам с умеренным уровнем доказательности (B–C). Наибольшую эффективность демонстрируют комбинированные программы.

Маршрутизация пациентов с постмастэктомическим синдромом

Маршрутизация пациента с ПМЭС строится на принципах мультидисциплинарного подхода, этапности и преемственности между онкологической службой, реабилитацией и первичным звеном.

1 этап. Ранний послеоперационный период (1–21 день после операции)

Ведущий специалист: онколог-хирург стационарного отделения.

На данном этапе прогнозируется степень ПМЭС, которая зависит от объема лимфодиссекции, лучевой терапии, ожирения (ИМТ >30), сопутствующей соматической патологии: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, дегенеративные заболевания суставов и др.

Оцениваются риски формирования грубого рубца и контрактур. В этот период возможно назначение самых щадящих методов с целью профилактики лимфостаза и болевого синдрома, но только при условии стабильного общесоматического состояния пациента и отсутствии осложнений.

Мероприятия общего ухода:

• Назначение базовой профилактики: компрессионный трикотаж (1–2 класс компрессии);

• Контроль за состоянием дренажей;

• Профилактика инфекционных осложнений (антибиотикотерапия, обработка и перевязка раны).

Кинезиотерапия:

Простейшие неаппаратные движения на 3-7 сутки, исключая тракцию нервных стволов. До конца первой недели или до удаления дренажа рекомендуется избегать подъема руки более чем на 90 градусов. Наиболее оптимальным является применение метода непрерывного пассивного движения (Continuous Passive Motion, CPM) позволяющего строго контролировать угол движения.

На фото: пассивная механотерапия с использованием Artromot S4

Аппаратная физиотерапия:

Разрешается после заживления раны и снятия швов (но не ранее чем через 10–14 дней).

При раннем лимфостазе возможно применение щадящих лимфодренажных методик.

Низкочастотная магнитотерапия (НМТ).  Возможна после снятия швов и при отсутствии металлических скрепок. Улучшает микроциркуляцию. Применяется с частотой 10–50 Гц, индукцией 5–15 мТл. Механизм действия: увеличение подвижности ионов калия и натрия, активация NO-синтазы эндотелия, что ведет к вазодилатации и улучшению лимфотока. Дополнительно НМТ снижает вязкость крови и адгезию тромбоцитов. Клинически – уменьшение чувства распирания и тяжести в конечности. Фонофорез противопоказан до полной эпителизации раны и удаления дренажей.

При раннем развитии болевого нейропатического синдрома на данном этапе рекомендовано акцентировать внимание на фармакотерапии и транскраниальной магнитной стимуляции.

На фото: применение низкочастотной магнитотерапии на аппарате Bio Life Therapy

2 этап. Отделение медицинской реабилитации (1-3 месяц после операции).

Ведущий специалист: врач физической и реабилитационной медицины.

Вспомогательные специалисты: невролог, онколог-хирург кабинета амбулаторного онкологического приема.

Наиболее ответственный период для активного применения лечебных и реабилитационных мероприятий с целью уменьшения выраженности ПМЭС.

Этот период характеризуется высоким риском формирования грубого рубца и контрактур, дебютом симптомов лимфостаза и неврологических нарушений, особенно при комбинированном оперативном лечении с последующей лучевой терапией. Оценка неврологического статуса: наличие синдрома (преимущественно моторной) плексопатии, тест Тиннеля, оценка по шкале DN4 (для нейропатической боли).

Оценка костно-мышечной системы: окружность конечности на 4 уровнях (запястье, предплечье, локтевой, подмышечный уровни), объем активных и пассивных движений.

Постмастэктомическая лимфедема - один из главных симптомов ПМЭС, представляющий прогрессирующее фиброзирующее заболевание, запускаемое хирургическим повреждением лимфатического русла, поддерживаемое белковым отеком и воспалением. Кроме того, во время операции часто повреждается подмышечная вена, формируются рубцы, что добавляет венозный компонент к лимфедеме, а развитие периферического пареза сопровождается нарушение мышечно-лимфатической помпы.

Методы коррекции лимфостаза (лимфедемы)

Интермиттирующая пневмокомпрессия (ИПК). Проводится с использованием многокамерных аппаратов (Lymphastim Topline BTL, Lympha Press PLUS, Pulstar PSX). Может назначаться при первых признаках лимфедемы, обычно через 3-4 недели после операции, при условии заживления тканей и отсутствии тромботических рисков.

Режим градиентного давления (30–60 мм. рт. ст. дистально, снижаясь проксимально) способствует перемещению лимфы из интерстиция в магистральные коллекторы. Доказан эффект снижения объема конечности на 25–40% после курса из 10–15 процедур, однако эффект требует подкрепления компрессионным трикотажем. Противопоказания: острый тромбофлебит, рожистое воспаление, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Коррекция рубцовых изменений

При постмастэктомическом синдроме коррекция рубцов не косметическая, а функциональная задача. Даже умеренный наружный рубец может сопровождаться глубокими адгезиями, сдавливающими подмышечную вену и лимфатические сосуды. Поэтому терапия должна начинаться максимально рано (с 3й недели) с неагрессивных методик (мануальные методы, кинезиотейп, лазер), а при прогрессировании - подключать инъекционные или микрохирургические методики.

Миофасциальный релиз и мануальная терапия рубца.

Техника: перпендикулярное и параллельное растяжение рубца (3–5 минут, 2 раза/день). Используется крем с гепарином для улучшения скольжения. Эффект: разрушение фиброзных спаек, увеличение подвижности кожи над рубцом, уменьшение натяжения на сосудисто-нервный пучок.

Кинезиотейпирование также способствует микроподъему кожи над рубцом, уменьшению компрессии на нервные окончания, улучшению венозного и лимфатического оттока за счет создания дополнительных дренажных каналов. Тейп наносится с 25–50% натяжением поперек рубца.

Аппаратная физиотерапия.

Лазерная терапия (Инфракрасный диапазон (905 нм), импульсный режим, мощность 5–10 Вт). Способствует ингибированию пролиферации фибробластов, активации матриксных металлопротеиназ (ММР-1, ММР-9), что приводит деградация избыточного коллагена I и III типов. Ультразвук в непрерывном режиме интенсивностью 0,4–0,6 Вт/см², частота 1 МГц (на глубину 3–5 см). Обеспечивает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, уменьшение спаечного и рубцового процесса в подмышечной и подключичной области.

Кинезиотерапия.

Кинезиотерапия при постмастэктомическом синдроме является патогенетически обоснованным методом лечения, воздействующим на ключевые звенья патологического процесса: лимфостаз, контрактуры, мышечную слабость и кинезиофобию. Физические упражнения при наличии лимфедемы выполняются в компрессионном бандаже.

Правила выполнения упражнений при лимфедеме:

• Обязательное использование компрессионного рукава во время занятий,

• Исключение изометрических нагрузок с задержкой дыхания,

• Акцент на ритмичных, циклических движениях с участием крупных мышечных групп,

• Включение упражнений с диафрагмальным дыханием (усиление лимфотока за счет изменения внутригрудного давления),

• Максимальное отягощение на данном этапе не более 2 кг.

3 этап. Направление в специализированные центры

Ведущий специалист: врач-онколог.

Вспомогательные специалисты: невролог, врач физической и реабилитационной медицины, пластический хирург, нейрохирург.

На данном этапе оценивается степень ПМЭС, акцентируются ведущие симптомы, составляются индивидуальные программы реабилитации (ИПР) циклом на 30–60 дней.

Специализированные консультации

Невролог.

Коррекция невропатического болевого синдрома. Оценка денервационно-реиннервационных изменений по данным электронейромиографии и УЗИ нервных стволов. При сохранении тяжелой нейропатической боли (>7 баллов по NRS) рекомендована маршрутизация пациентки в альгологическое отделение (центр лечения боли). При неэффективности консервативной терапии возможно рассмотрение хирургических методов: неврэктомия при невриноме, невролиз, имплантация нейростимулятора спинного мозга (SCS).

Сосудистый хирург/флеболог.

Рекомендована при подозрении на синдром верхней полой вены, тромбоз подключичной вены (отличие от лимфедемы: цианоз, расширение вен грудной стенки), неэффективности консервативных методов коррекции лимфостаза.

Тяжелая деформирующая лимфедема с фиброзом (возможность наложения лимфовенозного анастомоза или пересадки лимфоузлов).

Пластический хирург.

При ПМЭС реконструктивная пластика не должна выполняться на фоне активной нейропатической боли. В противном случае велик риск усугубления болевого синдрома.

4 этап. Амбулаторное сопровождение (6 месяцев и более после операции).

Ответственный врач: участковый терапевт, онколог амбулаторной службы.

На данном этапе осуществляется активное ежемесячное наблюдение за пациенткой.

Ключевая задача наблюдения — не пропустить прогрессирование основного заболевания, которое может манифестировать схожими симптомами (метастазы в плевру, ребра, плечевое сплетение).

Объем клинического мониторинга на каждом визите

1. Оценка болевого синдрома.

Интенсивность оценивают по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или числовой рейтинговой шкале (NRS) от 0 до 10.

Качество боли: с использованием валидированных опросников, таких как DN4 (Douleur Neuropathique 4) для подтверждения нейропатического компонента. Согласно рекомендациям, оценка DN4 должна проводиться для каждого пациента с подозрением на ПМЭС.

Влияние на качество жизни: опросник SF-36 (Short Form-36) или специфичный для онкологии молочной железы EORTC QLQ-BR23.

Инструментальная оценка: специализированный модуль BREAST-Q (Physical Well-being of the Chest) позволяет стандартизированно оценить дискомфорт, боль в мышцах груди и ограничение подвижности, хотя для полноты картины могут потребоваться дополнительные шкалы.

Объем движений в плечевом суставе (сгибание, отведение, наружная ротация) — гониометрия.

Наличие и стадия лимфедемы: сравнительная сантиметрия обеих конечностей на уровнях (запястье, предплечье, плечо) каждые 3-6 месяцев. При прогрессировании — инструментальная диагностика (биоимпедансный анализ, лимфосцинтиграфия).

Мышечная сила кисти и верхней конечности (динамометрия).

3. Оценка психического статуса.

Учитывая высокую коморбидность ПМЭС с тревожными и депрессивными расстройствами, обязателен скрининг с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), Опросника PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9).

На фото: Реабилитация после мастэктомии с использованием системы HUBER 360

«Красные флаги» для внепланового обследования

• Появление новой, локальной костной боли (особенно ночью).

• Прогрессирующий неврологический дефицит.

•  Изменение характера боли с нейропатической на ноцицептивную.

• Локальное уплотнение или узел в области послеоперационного рубца.

• Быстрый прогрессирующий отек всей руки и грудной стенки.

• Гиперемия, лихорадка, боль, признаки рожистого воспаления.

• Нарастание парезов, онемения, атрофии мышц, неврологическая патология (нейровизуализация, электронейромиография).

 

На фото: схема маршрутизации пациентов с постмастэктомическим синдромом

Эффективность маршрутизации напрямую зависит от того, насколько грамотно выстроена система от этапности до оснащения и протоколов. Если вы хотите усилить результаты и выстроить это направление под задачи пациентов и экономику ЛПУ, обратитесь в REXAMED за консультацией и комплексным оснащением.

[consult]utm_content[/consult]