Аппаратная физиотерапия при болевых синдромах опорно-двигательного аппарата

Аппаратная физиотерапия занимает ключевое и неотъемлемое место в системе современной медицинской реабилитации, являясь важнейшим инструментом для восстановления функций на всех его этапах. В российской медицинской традиции под этим термином «физиотерапия» понимают лечение с помощью различных физических факторов, генерируемых специальными аппаратами: электрического тока, магнитного поля, лазера, ультразвука, тепла или холода.

В зарубежной практике термин «physical therapy» чаще включает все лечебные физические факторы: кинезиотерапия, мануальные методы, рефлексотерапия и аппаратная физиотерапия. Методы аппаратной физиотерапии в реабилитации не являются самостоятельным лечением, а органично вписываются в мультидисциплинарный подход, составляя основу физиотерапевтической помощи во многих медицинских центрах.

Аппаратная физиотерапия направлена на решение задач, которые ускоряют и улучшают процесс восстановления:

1. Купирование воспаления: эффективное снижение или устранение боли, что позволяет пациенту активнее участвовать в других реабилитационных мероприятиях. Уменьшение отека тканей и подавление воспалительного процесса в зоне повреждения.

2. Стимуляция регенерации и трофики: ускорение заживления тканей (ран, переломов), улучшение местного кровообращения и обменных процессов.

3. Восстановление двигательной функции: профилактика мышечной атрофии, борьба с контрактурами (тугоподвижностью суставов) и восстановление нормальной работы мышц и нервов.

4. Коррекция висцеральных нарушений: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительных и других.

Аппаратные методы обладают рядом важных преимуществ:

• Доступность и экономичность: по сравнению с некоторыми другими немедикаментозными методами (например, грязе- и бальнеотерапией), аппаратная физиотерапия часто более доступна и менее затратна.

• Снижение лекарственной нагрузки: позволяет уменьшить дозировки или отказаться от части лекарств, особенно анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств, снижая риск побочных эффектов.

• Повышение общей эффективности: интеграция аппаратных методов значительно повышает результативность всей реабилитационной программы. Чаще всего физиотерапия назначается в комплексе с ЛФК (лечебной физкультурой) и массажем.

На фото: 4 ключевые задачи аппаратной физиотерапии

Ведущая проблема, с которой сталкивается пациент с патологией опорно-двигательного аппарата — это боль и нарушение движения (скованность, вялость мышц, тугоподвижность суставов). Зачастую на этих двух синдромах и замыкается круг патогенеза, препятствующий активной реабилитации данной группы пациентов.

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Болевая симптоматика зачастую является ведущей жалобой при патологии опорно-двигательного аппарата, затрудняющей дальнейшие реабилитационные мероприятия.

По механизмам возникновения выделяют боль ноцицептивную, нейропатическую и психогенную.

Аппаратная физиотерапия в реабилитации при ноцицептивных болях

Ноцицептивная боль возникает, когда ноцицепторы в тканях (коже, мышцах, суставах, внутренних органах) регистрируют повреждающий стимул, в ответ на действия медиаторов боли (циклооксигеназы, ионы кальция, гистамин, субстанция Р и др.). В клинической практике данный вид болей встречается чаще всего.

Ноцицептивный болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата наблюдается при:

• остром периоде неспецифической скелетно-мышечной боли в спине,

• артритах (ревматоидный, псориатический и др.),

• травмах,

• дегенеративных изменениях в суставах.

Ведущим патофизиологическим механизмом возникновения ноцицептивной боли является воспаление, следовательно метод аппаратной физиотерапии должен обладать антиэксудативными и трофостимулирующими свойствами.

Электротерапия

Амплипульстерапия — это метод физиотерапии, основанный на воздействии синусоидальными модулированными токами (СМТ) двух частот: пульсациями низкой частоты (от 10 до 150 Гц), которые наложены на среднечастотный ток (2000–5000 Гц).

Эффекты:

1. Нейро-рефлекторные-активация сосудодвигательного центра.

2. Антиэксудативный. Вазодилатация способствует лучшей эвакуации продуктов и медиаторов воспаления из очага повреждения.

3. Миостимулирующий. Импульсное изометрическое сокращение мышц вызывает эффекты постизометрической релаксации и способствует профилактике мышечной атрофии при иммобилизации сустава.

Примеры аппаратов для электротерапии: модели от бренда Chattanooga INTELECT MOBILE Stim, INTELECT ADVANCED Stim, INTELECT ADVANCED Combo (сочетание электро- и УВЧ-терапии).

Текар-терапия

Текар-терапия (емкостно-резистивная диатермия) — воздействие на биологические ткани переменным синусоидальным током высокой частоты (0,3 – 1,2 МГц), с низкой выходной мощностью (до 200-300 Вт). Аппарат генерирует переменное электромагнитное поле. Распределение энергии зависит от импеданса целевой ткани и определяет два основных режима терапии.

• Емкостной режим (CAP — Capacitive). Воздействует на ткани с высоким сопротивлением (кожа, жировая клетчатка, мышцы, лимфа, кровь).

• Резистивный режим (RES — Resistive). Воздействует на ткани с низким сопротивлением (кости, сухожилия, связки, хрящи, рубцовая ткань).

• Комбинированный режим (CAP/RES). Чаще всего используется на суставах, в которых представлены мягко- и твердотканные структуры.

Соответствующие настройки аппарата позволяют добиться следующих клинико-физиологических эффектов:

1. Селективная диэлектрическая термогенерация (снижает риски нежелательной стимуляции возбудимых тканей).

2. Увеличение проницаемости клеточных мембран.

3. Дефиброзирующий эффект (пролиферация фибробластов и синтез коллагена I и III типов вакуоляризация и апоптоз рубцовой ткани).

4. Ускорение жидкостного оттока за счет пульсирующего термического воздействия на капилляры.

5. Снижение вязкости коллагена в фасциях и связках, уменьшение ригидности мышц за счет тепловой денатурации слабых поперечных связей.

Примеры аппаратов текар-терапии: Winback модели HI-TENS (R-SHOCK), а также 3SE и BACK 1S.

На видео: отзыв о применении текар-терапии Таротенко В.А., специалиста по физический реабилитации центра "Инздрав"

Магнитотерапия

Низкочастотная магнитотерапия. Импульсные электромагнитные поля с динамической частотой от 1 до 100 Гц являются одним из способов лечения скелетно-мышечной боли, который хорошо интегрируется в реабилитационные программы. Основным лечебным воздействием являются трофостимулирующие и вазодилатирующие эффекты. Систематические обзоры демонстрируют, что метод эффективно купируют болевой синдром.

Кроме того, поле способствует транспорту лекарственных гелей с НПВС и ГКС через кожу к целевой зоне.

Высокоинтенсивная магнитная стимуляция. Термин объединяет несколько технологий, работающих по одному принципу: глубокое, мощное и строго направленное воздействие магнитным полем для стимуляции нервов и мышц. Высокоинтенсивная магнитная терапия генерирует магнитное поле индуктивностью до 4 Тл в низкочастотном диапазоне, либо производит слабую магнитную индукцию (от 10 мТл) в высокочастотном диапазоне (до 300 кГц), воздействуя на электрическую активность возбудимых тканей. В отличие от низкочастотной магнитотерапии основным лечебным эффектом является миостимулирующий. При миофасциальных болевых синдромах аппарат способен таргетно вызывать супрамаксимальное сокращение мышечного волокна, после чего отмечается стойкий эффект постизометрической релаксации.

Примеры аппаратов магнитотерапии: Neuro МS (работает в высоко- и низкочастотных режимах).

 Ударно-волновая терапия (УВТ)

Методика основана на целенаправленном воздействии низкочастотных (3–25 Гц) акустических импульсов на пораженную область.

УВТ базируется на двух главных физиологических феноменах, которые происходят в тканях при прохождении ударной волны:

1. Эффект кавитации. Ударная волна вызывает образование и мгновенное схлопывание множества микроскопических газовых пузырьков в жидкой среде тканей. Эта микрокавитация создает мощные локальные микропотоки и механическое воздействие, которое разрушает кальциевые отложения (кальцификаты) и фиброзные спайки, стимулирует клеточный метаболизм и повышает проницаемость клеточных мембран.
2. Механотрансдукция. Преобразование механической энергии ударной волны в биохимические сигналы внутри клетки. Клетки воспринимают механическую стимуляцию как сигнал к модуляции каскадных реакций. В тканях запускается синтез факторов роста, таких как VEGF, что является основой для ангиогенеза.

Из механизма действия данного метода следует, что он применяется только в хроническую стадию дегенеративно-дистрофических изменений. Его основная цель — борьба с болевыми синдромами, сопровождаемыми гиперпролиферативными фиброзированием ткани, в то время как в острый период применение УВТ противопоказано.

Примеры аппаратов УВТ: аппараты радиальной УВТ от бренда Longest. Модели LGT-2500S Plus, LGT-2500S, LGT-2510B; аппарат фокусированной УВТ BTL-6000 FSWT.

На фото: принцип работы УВТ

Лазеротерапия

Основное действие лазеротерапии (фото-биомодуляции, ФБМ) реализуется через поглощение фотонов определенных длин волн (как правило, красного и ближнего инфракрасного диапазона) внутриклеточными хромофорами, прежде всего, в митохондриях. Это запускает каскад внутриклеточных реакций.

Ключевыми механизмами являются:

1. Клеточное дыхание и энергетический метаболизм: Стимуляция цитохром-c-оксидазы в митохондриях приводит к повышению синтеза аденозинтрифосфата, что усиливает клеточный метаболизм и энергию для репаративных процессов.
2. Модуляция воспаления и болевой чувствительности: подавление синтеза провоспалительных цитокинов (например, IL-6, TNF-α) и окислительного стресса. Одновременно происходит стимуляция выработки эндогенных опиоидов, что обеспечивает системное обезболивающее действие.
3. Ангиогенез и микроциркуляция: улучшение локального кровотока и стимуляция ангиогенеза способствуют улучшению доставки кислорода и питательных веществ к поврежденным тканям и эвакуации продуктов метаболизма.

В зависимости от интенсивности излучения выделяют два типа лазеротерапии:

Мнение специалиста в реабилитации: следует отметить, что среди всех методов аппаратной физиотерапии лазеротерапия характеризуется одним из самых высоких профилей безопасности. Это неинвазивная, безболезненная процедура с минимальным количеством противопоказаний.

Ультразвуковая терапия (УЗТ)

Физиологический эффект УЗТ основан на локальном воздействии ультразвука в двух основных механизмах: тепловом и нетепловом. Их соотношение зависит от режима работы аппарата.

1. Тепловой эффект (непрерывный режим). При непрерывной генерации ультразвуковых волн их энергия поглощается тканями и преобразуется в тепло.

Это приводит к:

• Увеличению локальной температуры и кровотока.

• Расслаблению мышц, уменьшению мышечных спазмов и боли.

• Повышению эластичности соединительной ткани.

2. Нетепловые эффекты (Импульсный режим). При импульсном воздействии тепловой эффект минимален, и на первый план выходят механические взаимодействия волн с тканями. Ключевым процессом является акустическая кавитация - образование и схлопывание микроскопических пузырьков газа в межклеточной жидкости.

Это приводит к:

• Увеличению проницаемости клеточных мембран, что может ускорять обмен веществ и регенерацию тканей.

• Стимуляции процессов заживления и регенерации, включая синтез коллагена.

• Противовоспалительному действию.

Примеры аппаратов ультразвуковой терапии бренда Chattanooga: модели INTELECT MOBILE Ultrasound, а также в составе аппарата комбинированной терапии INTELECT ADVANCED Combo.

Аппаратная физиотерапия при невропатических болях

Невропатическая боль — это боль, возникающая как прямое следствие повреждения или дисфункции соматосенсорной нервной системы: корешков, периферических нервов, сплетений, спинного мозга или структур головного мозга (преимущественно диэнцефальных). В отличие от ноцицептивной боли, которая является физиологическим ответом на активацию ноцицепторов при повреждении тканей и развитием воспалительного ответа, данный вид болей как правило значимо не купируется противовоспалительными методами терапии.

Для верификации невропатической боли необходимо наличие всех трех условий (критерии IASP, NeuPSIG):

1. Анамнез прямого поражения нервной системы любого генеза: токсическое (алкоголь, тяжелые металлы), механическое (травма), термическое(ожоги), инфекционное (опоясывающий герпес), сосудистого (таламический инсульт), воспалительного (миелит).

2. Топография зоны боли анатомически и клинически соответствует дерматому или зоне иннервации пораженной нервной структуры (дерматом, невротом, расстройство по проводниковому типу или геми-типу).

3. Сенсорные феномены при клиническом неврологическом осмотре выявляются негативные (гипестезия, гипалгезия) и/или позитивные (аллодиния, гипералгезия, парестезии, дизестезии) симптомы в той же топографо-анатомической области.

Следовательно, наиболее эффективными аппаратными методами физиотерапии при боли невропатического характера считаются те, которые модулируют активность нервной системы на периферическом или центральном уровне.

На фото: Критерии верификации невропатической боли.

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС).

Транскраниальная магнитная стимуляция при невропатической боли представляет собой неинвазивный нейромодуляционный метод, направленный на коррекцию маладаптивной пластичности преимущественно кортикальных и таламокортикальных сетей, вовлеченных в формирование болевого синдрома.

Механизмы действия рТМС:

1. Долговременная потенциация глутаматергических синапсов в кортико-таламических и кортико-спинальных проекциях, что усиливает нисходящий тормозной контроль.

2. Нормализация гипервозбудимости в поле S2 и таламусе за счет опосредованного через поле М1 перераспределения нейронной активности.

3. Увеличение высвобождения эндогенных опиоидов и эндоканнабиноидов в PAG и ростральной вентромедиальной части продолговатого мозга.

4. Снижение глутамата и повышение ГАМК в префронтальной коре, что уменьшает аффективно-эмоциональный компонент боли.

Мнение специалиста в реабилитации: среди методов аппаратной физиотерапии невропатической боли рТМС имеет наиболее убедительную доказательную базу, что подтверждается многочисленными исследованиями (мета-анализы Lefaucheur et al., 2020; O’Connell et al., 2018), кроме того, метод обладает высоким профилем безопасности.

[consult]utm_content[/consult]

Электростимуляция

Патогенетически обоснованный метод лечения периферических невропатических болей, основанный на механизмах сегментарного и супрасегментарного торможения. Наибольшей доказательной базой среди методов электростимуляции при невропатической боли обладает транскутанная электронейростимуляция (ТЭНС).

Терапевтические механизмы электростимуляции при периферической невропатической боли:

2. Центральная сенситизация:
При невропатической боли ключевую роль играет центральная сенситизация - усиление синаптической передачи в спинальных и супраспинальных структурах (NMDA-зависимый механизм).

Низкочастотная (1–4 Гц) или чрескожная электронейростимуляция нервов способствует торможению глутаматергических синапсов, снижая гипервозбудимость нейронов задних рогов.

3. Активация нисходящих антиноцицептивных путей:
ТЭНС активирует периакведуктальное серое вещество (PAG) и ядро шва (Raphe magnus) — ключевые структуры нисходящего торможения.

Примеры аппаратов ТЭНС от бренда CEFAR: модели PRIMO PRO, CEFAR BASIC.

Магнитотерапия

Высокоинтенсивная магнитная стимуляция, направленная непосредственно на зону невропатической боли, способна модулировать активность пораженных чевствительных нервных волокон (проводников болевой чувствительности) путем нервно-мышечной активации. Методика наиболее эффективна при невропатических болях.

Аппаратная физиотерапия при психогенной скелетно-мышечной боли

Нейрофизиология формирования негативных эмоций базируется на схожих нейромедиаторных сигналах, что и генерация болевых ощущений. Психогенная (ноципластическая) боль или соматоформное болевое расстройство — это хроническое болевое состояние, при котором психологические и эмоциональные факторы играют существенную роль в возникновении, выраженности и поддержании болевого синдрома при отсутствии адекватного органического субстрата. Наиболее частая локализация соматоформных болей: боли в спине, шее, крупных мышечных группах рук и ног (фибромиалгии), головные боли, боли в грудной клетке, животе.

Критерии диагностики DSM-5:

• Боль является ведущим симптомом.

• Боль вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.

• Психологические факторы играют существенную роль в возникновении, тяжести, обострении или поддержании боли. (Это самый важный пункт: связь боли со стрессом, конфликтами, травматичным опытом).

• Отсутствуют значимые изменения при лабораторной и инструментальной диагностике.

 рТМС является наиболее эффективным, имеющим прочную доказательную базу методом аппаратной физиотерапии соматоформного болевого расстройства.

При соматоформном болевом расстройстве, характеризующемся хронической болью с преимущественно психогенной этиологией, рТМС демонстрирует анальгетическую эффективность, модулируя активность дорсолатеральной префронтальной коры и первичной моторной коры (М1). При проведении терапии чаще предпочтения отдают параметрам, снижающим кортикальную возбудимость. Длительность последействия варьирует от нескольких секунд (при однократных стимулах) до 1 часа (при длительных протоколах рТМС) и до 8 часов при использовании тета-вспышковых протоколов. При ежедневном повторении сеансов кумулятивный эффект может сохраняться до одного месяца после завершения курса.

Примерами аппаратов рТМС являются: системы транскраниальной магнитной стимуляции НЕЙРО-МС/Д а также NEURO-MSX.

На фото: Проведение ТМС с использованием NEURO-MSX

Что важно учитывать при выборе решений для клиники, реабилитационного центра или санатория

Подбор физиотерапевтического оборудования — это не выбор из каталога по принципу «чем больше методов, тем лучше». Каждое учреждение работает со своим профилем пациентов: в реабилитационном центре после нейрохирургии и в санатории с опорно-двигательной патологией совершенно разные задачи, а значит, разные приоритеты в методах и аппаратуре.

Первое, с чего начинается грамотное оснащение — это нозологии и сценарии применения. Оцените, какие пациенты преобладают в вашем учреждении, например, с хроническими болевыми синдромами, проходящие постоперационную реабилитацию или после неврологических нарушений.

Имеет значение и поток пациентов: высокая загрузка требует аппаратов с коротким временем процедуры и возможностью работы в нескольких кабинетах.

Площадь и планировка физиотерапевтического отделения определяют, какое оборудование физически возможно разместить и как организовать маршрутизацию.

Стоит учитывать и сочетаемость методов. Физиотерапия дает наилучший результат в связке с ЛФК, кинезиотерапией и другими компонентами реабилитации, поэтому важно, чтобы оборудование вписывалось в уже существующие протоколы, а не требовало их полной перестройки.

Наконец, обучение персонала и сервисное сопровождение — то, что часто недооценивают на этапе закупки. Аппарат без грамотно обученного специалиста не дает нужного результата, а простой из-за неисправности в разгар лечебного сезона обходится учреждению дорого.

Специалисты REXAMED помогают выстроить оснащение с учётом всех этих факторов — от аудита задач учреждения до ввода оборудования в эксплуатацию и сервисного обслуживания. Получить подбор оборудования под задачи физиотерапии и реабилитации.

На фото: проведение физиотерапии спортсменам в ФГБУ «ТЦСКР „Озеро Круглое“»

Заключение

Современные методы аппаратного воздействия в составе комплексного лечения демонстрируют выраженный анальгетический, противовоспалительный и миорелаксирующий эффекты в терапии скелетно-мышечной боли. Их механизмы действия базируется на модуляции ноцицептивной передачи на сегментарном и периферическом уровнях, улучшении регионарной гемодинамики, регрессии локального отечно-воспалительного компонента и стимуляции репаративных процессов в суставных, сухожильных, миофасциальных и нервных структурах. Аппаратная физиотерапия также является перспективным методом терапии соматизированных болей, что особенно важно, учитывая наличия фармакологически-резистентных форм заболевания.

Для медицинского учреждения результат зависит не только от выбранной методики, но и от того, насколько грамотно подобраны оборудование, сценарии применения и протоколы работы. Обратитесь к специалистам REXAMED, чтобы подобрать оборудование для кабинета физиотерапии исходя из профиля вашего учреждения, задач и бюджета.

[consult]utm_content[/consult]

Список используемой литературы

• Chou, R. Nonpharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians clinical practice guideline / R. Chou, R. Deyo, J. Friedly [et al.] // Annals of Internal Medicine. — 2017. — Vol. 166, No. 7. — P. 493–505.

• Brosseau, L. Low-level laser therapy for low back pain: a systematic review and meta-analysis / L. Brosseau, G. Wells, S. Poitras [et al.] // Physical Therapy Reviews. — 2021. — Vol. 26, No. 4. — P. 275–286.

• American Psychiatric Association. (2013). *Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5)* (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. (Критерии соматоформного болевого расстройства)

• Kiltz, U., & Braun, J. (2019). [Ноципластическая боль — новый концептуальный подход к хронической боли]. Zeitschrift für Rheumatologie, 78(8), 715–722.

• Henningsen, P., Zipfel, S., & Herzog, W. (2007). Management of functional somatic syndromes. The Lancet, 369(9565), 946–955.

• Joshi, A., Raj, S., & Singh, S. (2024). Transcranial magnetic stimulation in persistent somatoform pain disorder: A narrative review. Journal of Neurosciences in Rural Practice, 15(1), 12–18. doi: 10.25259/JNRP_234_2023

• Lefaucheur, J. P., Aleman, A., Baeken, C., et al. (2020). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018). Clinical Neurophysiology, 131(2), 474–528.

• Fitzgibbon, B. M., Hoy, K. E., Knox, L. A., et al. (2018). Evidence for the improvement of pain and associated symptoms in fibromyalgia with rTMS: A systematic review and meta-analysis. The Journal of Pain, 19(3), 235–248.

• Zheng, C., & Leung, L. (2021). Efficacy of high-intensity laser therapy in treating neuropathic pain: A systematic review and meta-analysis. Pain Research and Management, 2021, 6629094.

• Yamamoto, Y., et al. (2019). Combined magnetic and laser stimulation (HIMALAS) for peripheral neuropathic pain: A case series. Journal of Clinical Medicine Research, 11(3), 187-192.

• Bogduk, N. (2018). Practice guidelines for spinal diagnostic and treatment procedures (2nd ed.). International Spine Intervention Society.

• de la Barra Ortiz, H. A., Parizotto, N. A., & Liebano, R. E. (2026). Comparison of the effectiveness of high-intensity laser therapy versus low-level laser therapy in musculoskeletal disorders: a systematic review and network meta-analysis. Lasers in Medical Science, 41, Article 30

• Ferreira, L. M. A., Oliveira, A. B. C., Mendes, J. J. B., Costa, G. V., Silva, I. R., Santos, G. N., Pereira, G. S., & Silva, M. L. (2026). Photobiomodulation in chronic pain: a systematic review of randomized clinical trials. Frontiers in Integrative Neuroscience.

• Котенко, К. В. Комбинированные методы электротерапии при нейропатическом и ноцицептивном компонентах скелетно-мышечной боли / К. В. Котенко, Н. В. Турбина // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2020. — Т. 19, № 3. — С. 167–174.

• Самойлов, А. Е. Клиническая эффективность интерференционных токов при лечении хронической боли в нижней части спины: рандомизированное контролируемое исследование / А. Е. Самойлов, И. П. Чуракова // Лечебная физкультура и спортивная медицина. — 2021. — № 5. — С. 32–39.

• Мохов, Д. Е. Ударно-волновая терапия в лечении миофасциального болевого синдрома: клинические рекомендации и обзор доказательств / Д. Е. Мохов, А. Н. Белова // Российский журнал боли. — 2022. — № 2. — С. 44–52.