Физическая реабилитация онкологических пациентов

Резюме

Цель работы: в пилотном открытом проспективном рандимизированном контролируемом исследовании оценить динамику клинико-функциональных тестов у пациентов после оперативного лечения злокачественных новообразований (ЗНО) костей и
мягких тканей нижних конечностей при использовании в медицинской реабилитации тренировок на аппарате с обратной биологической связью HUBER 360.

Материал и методы. Исследования проведены на 24 больных (возраст – от 20 до 57 лет), которые простой рандомизацией были разделены на 2 группы: контрольная – получала стандарт реабилитационных мероприятий (механотерапию и комплекс лечебной физической культуры); основная – вместо лечебной физической культуры тренировалась на аппарате HUBER 360. В динамике изучены показатели шкал боли и реабилитационной маршрутизации, а также результаты гониометрии, антропометрии и стабилометрии.

Результаты. В обеих группах пациентов зарегистрировано достоверное снижение боли, повышение функциональной активности и улучшение объема движений в суставах нижней конечности. При этом у лиц, дополнительно принимавших тренировки на аппарате HUBER 360, по сравнению с контрольной группой, ряд изученных показателей имел статистически более значимые сдвиги.
Заключение. Применение технологий медицинской реабилитации у пациентов после перенесенного оперативного лечения ЗНО с локомоторными нарушениями позволяет восстановить их функциональное состояние. Тренировки на аппарате HUBER
360 способствуют более полной и глубокой позитивной перестройке мобильности оперированной конечности.

Ключевые слова. Злокачественные новообразования, медицинская реабилитация, биологическая обратная связь, HUBER 360.

На фото: аппарат нейрофизической реабилитации HUBER 360 MD 

Одной из основных медико-социальных и демографических проблем как во всем мире, так и в Российской Федерации, в настоящее время является высокая распространенность онкологических заболеваний и смертность от них [1, 2, 3, 4]. Улучшить эту ситуацию может ранняя диагностика злокачественных новообразований (ЗНО), в том числе опорно-двигательного аппарата (ОДА), комплексное применение хирургических методов, лучевой и химио-, иммуно-, гормональной и таргетной терапии, что, однако, подавляет не только опухолевый процесс, но и негативно воздействует на организм больного в целом. Так, осложнения со стороны ОДА встречаются у 68-76% пациентов после радикального удаления ЗНО костей и мягких тканей конечностей и проявляются в виде ограничения их подвижности, снижения двигательной активности, мышечной гипотрофии, различных деформаций, повреждения суставов и периферических нервов [5].

Роль реабилитации для пациентов с онкологическими заболеваниями, независимо от локализации опухоли, широко освещается в литературе [6, 7, 8]. На самом деле физические упражнения играют ключевую роль в профилактике, лечении осложнений, контроле симптомов и возвращении к повседневной жизни при всех видах рака [9].

Для достижения максимального восстановительного эффекта у данной категории пациентов необходимы ранние и активные реабилитационные мероприятия с применением лечебных физических факторов (ЛФФ) [10]. Однако, по мнению А.М. Степанова и соавт., ЛФФ, применяемые в настоящее время у больных после радикального удаления ЗНО, недостаточно эффективны, что, по-видимому, обусловлено ограниченным выбором инновационных медицинских технологий, неуверенностью в благополучном исходе лечения и отсутствием мотивации больных к проведению реабилитации [11]. В этом плане использование новой высокотехнологичной аппаратной терапии нейромышечной активации с биологической обратной связью (БОС) HUBER 360, позволяющей воздействовать на функциональное состояние конечности, проводить тренировки, направленные на увеличение силы, опороспособности, координации и баланса, является перспективным направлением в реабилитации пациентов с нарушением функций ОДА после оперативного лечения ЗНО. Следует отметить, что аппарат HUBER
360 позволяет проводить расширенную диагностику, а также адаптировать программное обеспечение тренировок для каждого человека с учетом его индивидуальных особенностей.

На иллюстрации: тест на стабильность на HUBER 360

Цель исследования

В пилотном открытом проспективном рандимизированном контролируемом исследовании оценить динамику клинико-функциональных тестов у пациентов после оперативного лечения злокачественных новообразований (ЗНО) костей и мягких тканей нижних конечностей при использовании в медицинской реабилитации тренировок на аппарате с обратной биологической связью HUBER 360.

Материалы и методы

В исследование включено 24 больных после оперативного лечения ЗНО костей и мягких тканей (мужчин было 16 чел./66,7% и женщин – 8 чел./33,3%), медианный возраст которых составил 37,5 [21, 57] года. На основе клинического обследования (сбор жалоб, анамнеза, осмотр с проведением измерения объема движений в коленном суставе оперированной конечности был поставлен диагноз: Контрактура сустава (МКБ-10: М24.5).

До поступления на амбулаторную медицинскую реабилитацию в специализированное отделение пациентам была произведена иммобилизация нижней конечности на протяжении 4 недель после выполненного хирургического лечения ЗНО мягких тканей и костей, которая осуществлялась тутором на коленный сустав в нейтральном положении. В ранний послеоперационный период всем больным назначалась медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные средства и антикоагулянты) с целью уменьшения послеоперационного болевого синдрома и тромбообразования.

Критерии включения: пациенты (мужчины и женщины) в возрасте от 20 до 60 лет с
нарушениями функций ОДА после оперативного лечения ЗНО костей и мягких тканей нижних конечностей; стадии опухолевого роста – IA, IB, IIA, IIB, III; Eastern Cooperative Oncology Group/ECOG – 0-2; одинаковые сроки после оперативного лечения (4 недели); больные, не требующие проведения дополнительного лечения ЗНО (лучевая и/или химиотерапия); письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании и обработке персональных данных.

Критерии невключения: больные после калечащих операций (ампутация конечности); стадии опухолевого роста – IVA, IVB; ECOG – 3-4; тяжёлые сопутствующие заболевания (декомпенсированный сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, психические расстройства и т.п.); нейропатия в анамнезе; общие противопоказания для ЛФФ.

Критерии исключения: отказ больных от проведения исследования; отсутствие приверженности пациентов к медицинской реабилитации (нарушение режима); проведение дополнительных медицинских манипуляций, не предусмотренных протоколом исследования; развитие острых состояний, связанных с угрозой жизни пациента.

Простой рандомизацией все больные были разделены на 2 группы: первую/основную (12 человек), проходивших курс комплексной медицинской реабилитации с включением в состав занятий роботизированной механотерапии на коленный сустав оперированной конечности и тренировок нейромышечной активации на аппарате HUBER 360 с БОС; вторую/контрольную (12 пациентов) с проведением аналогичной роботизированной механотерапии на коленный сустав и стандартным комплексом упражнений лечебной физической культуры (ЛФК), регламентированной Ассоциацией Специалистов Онкологической Реабилитации (АСОР). Все медицинские мероприятия, включая
диагностику, чтобы избежать различий между операторами-инструкторами, проводил один и тот же человек.

В реабилитационный стандарт (контрольная группа больных) входили: пассивная механотерапия на аппарате АRTROMOT для коленного сустава, по 30 минут, ежедневно, № 30. Пассивные упражнения проводили с постепенно нарастающей (от 30 до 90 º) амплитудой движения в коленном суставе в одной плоскости, по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость). Движения производили при обязательной фиксации сегментов конечностей строго в одном направлении. Темп движений постепенно меняется, амплитуда увеличивается до границы боли. Продолжительность процедур была от 15 до 60 минут непрерывной работы с учетом индивидуальных особенностей, объема хирургического вмешательства и наличия болевого синдрома; ЛФК индивидуальная (продолжительностью 30-60 мин), ежедневно, № 30. Комплекс упражнений регламентирован АСОР [12].

На фото: пассивная механотерапия (CPM) на аппарате Артромот Актив К

Пациенты основной группы взамен индивидуального комплекса упражнений ЛФК получали тренировки нейромышечной активации на аппарате HUBER 360 с БОС, длительностью процедуры – 15-60 минут, курсом – 30 сеансов, ежедневно. Разработанный специализированный комплекс упражнений включающий в себя: упражнения для развития мобильности (подвижности) голеностопного и коленного сустава оперированной конечности; упражнения для развития гибкости и эластичности мышц оперированного сегмента; силовые упражнения для ее увеличения и улучшения тонуса мышц; упражнения для восстановления опороспособности оперированной конечности, развития баланса и координации; упражнения на выносливость для оптимизации и закрепления полученных результатов, тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной системы (повышение толерантности к физической нагрузке). На протяжении всего реабилитационного периода пациент проходит различные уровни сложности упражнений, скорости их выполнения и длительности занятий, в соответствии с индивидуальными возможностями пациента (степень выраженности болевого синдрома, особенности функциональной активности конечности, толерантность к физической нагрузке).

На фото: реабилитация на HUBER 360 по специализированному протоколу восстановления функции

Методы исследования

В динамике изучены: интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, баллы), состояние онкологического пациента по специализированной шкале ECOG, функциональный статус больного по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ), объем движений в коленном суставе (на аппарате Artromot) и степень гипотрофии (окружность оперированной конечности на уровне средней бедра и голени). Кроме того, на аппарате HUBER 360 проанализированы:
тест стабильности, выполняемый в позе Ромберга с открытыми и с закрытыми глазами (по 50 с) и показатели статокинезиограммы (с открытыми и закрытыми глазами) – по длине (мм), площади (мм2) и скорости колебаний (мм/с). Протокол исследования был одобрен ЛЭК ФБУН ЕМНЦ ПОЛЗРПП Роспотребнадзора №10/2 от 27.12.2023.

Математическая обработка материала

При расчете достоверности изменений изученных показателей была использована описательная и сравнительная статистика непараметрическими тестами для небольших выборок (12-15 человек). Описательная статистика состояла в вычислении медианы и перцентилей с доверительным интервалом [10%;90%]. Сравнение количественных данных в связанных выборках проведено с помощью критерия Вилкоксона, в несвязанных – теста Манна-Уитни, статистически значимый уровень соответствовал р<0,05. Математическая обработка выполнена с
помощью программы StatSoft, Inc., STATISTICA, version 14. Сравнение групп по возрасту, полу и изученным показателям не выявило достоверных различий (р>0,05), что подтвердило их сопоставимость.

Результаты исследования

Все больные хорошо перенесли ЛФФ и закончили курсы процедур. При этом каких-либо осложнений и/или нежелательных реакций не выявлено. Под влиянием комплексной медицинской реабилитации у большинства пациентов наступало улучшение общего состояния и купирование болевого синдрома.

Из таблицы 1 видно, что состояние пациентов по шкалам ВАШ, ECOG и ШРМ, по объему сгибания и разгибания в коленном суставе, увеличению окружности бедра стало достоверно лучше, как в контрольной, так и в основной группах наблюдения (р<0,026-0,002). Однако объем окружности голени статистически значимо увеличился лишь при использовании тренировок на аппарате HUBER 360 (р<0,005).

Таблица 1 – Динамика изученных показателей

Оценка разницы в конечных результатах между группами не показала достоверных различий между ними. В то же время можно отметить, что по медиане уровень боли в основной группе уменьшился в 2 раза, а угол сгибания в коленном суставе увеличился в 1,2 раза, по сравнению с контрольной. Кроме того, в ряде тестов снижение баллов у пациентов с БОС-тренировками было более выраженным, чем при применении ЛФК, соответственно: ВАШ – с 4 до 0 баллов, против – с 4 и до 2 баллов, ECOG – с 2 до 0 баллов, против – с 2 до 1 балла и ШРМ – с 4 до 2 баллов, против – с 4 до 3 баллов.

Все показатели статокинезиограммы на аппарате HUBER 360 также достоверно улучшились в обеих группах наблюдения (Табл. 2).

Таблица 2 – Показатели статокинезиограммы на аппарате HUBER 360

Кроме того, получена статистически значимая разница в конечных результатах между группами в пользу основной по уменьшению площади колебаний с закрытыми глазами (р<0,05). У них же отмечено наличие отчетливой тенденции к достоверности по медиане всех остальных показателей статокинезиограммы.

Обсуждение

Таким образом, применение ЛФФ в медицинской реабилитации пациентов онкологического профиля после перенесенного оперативного лечения ЗНО костей и мягких тканей, имеющих нарушения функционального состояния ОДА со стороны нижних конечностей, позволяет восстановить их функциональное состояние. При этом БОС-тренировки на аппарате HUBER 360 в индивидуальном режиме способствуют более полной позитивной перестройке мобильности суставов оперированной нижней конечности, восстановлению опороспособности, улучшению трофики мышечной ткани, реализующейся за счет целенаправленной нейромышечной активации заинтересованных проприоцептивных сегментов центральной нервной системы организма, с вовлечением длинных и коротких мышечно-фасциальных цепей, что в конечном итоге существенно
улучшает результаты медицинской реабилитации у данной категории пациентов.

Полученные результаты пилотного исследования дают объективное обоснование перспективности выбранного направления научной работы. Отсутствие существенных различий в изученных показателях между группами, по-видимому, связано с малым количеством наблюдений и релевантным использованием непараметрических (менее чувствительных) методов обработки материала, применяемых к небольшим выборкам.

Участие авторов

• А. А. Федоров – методология исследования, редактирование, оценка и анализ полученных данных; 
• Гусева Н. А. – сбор материала, написание текста, концепция исследования; 
• А. А. Кескевич – концепция дизайна исследования, сбор материала; 
• Ю. М. Борзунова – формирование задач исследования, анализ полученных данных, редактирование; 
• Е. В. Телегина – статистическая обработка материала, редактирование; 
• Д. А. Гусев – сбор материала, анализ полученных данных, редактирование.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Компания REXAMED является официальным представителем аппарата нейрофизической реабилитации HUBER 360 в России. Если у вас есть вопросы по использованию или приобретению тренажера, наши специалисты готовы проконсультировать:

[consult]utm_content[/consult]

Литература

1. Быков А. Т., Худоев Э. С., Хечумян А. Ф., Ходасевич Л. С., Гордон К. В., Наследникова И. О., Ходасевич А. Л. Послеоперационная медицинская реабилитация на курорте женщин с доброкачественными новообразованиями молочной железы. Вестник физиотерапии и курортологии. 2019; 4: 59-63.
2. Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. 276 с.
3. Узденов М. Б., Джанибекова А. А., Бадахова Д. К., Хапаева Ф. М. Медико-социальная реабилитация больных колоректальным раком после оперативного вмешательства Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2024; 101(3-2): 184.
4. Кайсинова А. С., Узденов М. Б., Джанибекова А. А., Бадахова Д. К., Хапаева Ф. М., Гусов Р. М. Лечебные физические факторы в программах амбулаторной медицинской реабилитации пациентов после оперативного вмешательства по поводу колоректального рака (рандомизированное контролируемое исследование). Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2025; 24(1): 26-35.
5. Петров А. Г., Хорошилова О. В., Семенихин В. А. [и др.] Эффективность лечения и реабилитации онкологических больных как важнейший критерий повышения качества жизни. Медицина в Кузбассе. 2023; 4: 28-37.
6. Кайсинова А. С., Ачабаева А. Б., Суворов А. Ю., Узденов М. Б., Джанибекова А. А. Способ амбулаторной медицинской реабилитации колоректального рака после хирургического лечения в сочетании с хроническим панкреатитом. Патент на изобретение RU 2836566 C1, 18.03.2025. Заявка № 2024130667 от 11.10.2024.
7. Узденов М. Б., Джанибекова А. А., Хапаева Ф. М., Бадахова Д. К. К вопросу о психологической реабилитации больных колоректальным раком (литературный обзор). Курортная медицина. 2023; 4: 103-109.
8. Stout N L, Mina D Santa, Lyons K D. [et al]. A Systematic Review of Rehabilitation and Exercise Recommendations in Oncology Guidelines. CA Cancer J. Clin. 2021; 71: 149-175.
9. Galluccio C, Germanotta M, Valeri S. [et al.] Soft Tissue Sarcoma with Lower Limb Impairment: Development of a Specific Rehabilitation Protocol Based on Demolitive and Reconstructive Surgery Types. J. Clin. Med. 2024; 13(23): 7023.
10. Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 368 с.
11. Степанова А. М., Гамеева Е. В., Германова О. В., Огнев Ю. Н. Современные технологии реабилитации онкологических больных: обзор международного опыта. Злокачественные опухоли. 2022; 3(S1): 48-56.
12.  Рекомендации АСОР по реабилитации в онкологии Онкоортопедия [электронный ресурс]. 

Сведения об авторах

Федоров Андрей Алексеевич, д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБОУ
ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России); ведущий научный сотрудник отделения физических методов лечения ФБУН «Екатеринбургский медицинский - научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» (ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора), г. Екатеринбург; Еmail: fedorov@ymrc.ru, https://orcid.org/0000-0002-9695-2959; eLibrary SPIN:9728-8397

Гусева Наталья Алексеевна, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины отделения нейрокинезиореабилитации ФБУН «Екатеринбургский медицинский - научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» (ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора), г. Екатеринбург; Е-mail: natali.gorschckova@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0000-3147-555X

Кескевич Александр Алексеевич, врач физической и реабилитационной медицины, заведующий отделением нейрокинезиореабилитации ФБУН «Екатеринбургский медицинский - научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» (ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора), г. Екатеринбург; Е-mail: al-kesk@mail.ru, https://orcid.org/0009-0008-4260-4626, eLibrary SPIN: 9604-0870

Борзунова Юлия Милославовна, д-р мед. наук, доцент, заведующая кафедрой физической и реабилитационной медицины, ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России), г. Екатеринбург; Е-mail: jmborzunova@e1.ru, https://orcid.org/0000-0001-8792-8351, eLibrary SPIN: 8822-4534

Телегина Елена Владимировна, канд. мед. наук, доцент кафедры анатомии человека, кафедры физической и реабилитационной медицины, ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России), г. Екатеринбург; Е-mail: teleginalena@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-9779-1624, eLibrary SPIN: 4845-5974

Гусев Дмитрий Андреевич, врач онколог, травматолог, ортопед отделения «Опухолей молочной железы и кожи», ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», г. Екатеринбург; Е-mail: gusev-ortho@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-1410-6653