Федеральное бюджетное учреждение науки «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Екатеринбург, Россия
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Екатеринбург, Россия
Резюме
Цель работы. Повысить эффективность программы медицинской реабилитации пациентов после артроскопической аутопластики крестообразной связки коленного сустава за счет дополнительного включения метода кинезотерапии с биологической обратной связью.
Материал и методы. Исследования проведены на 40 больных после артроскопической аутопластики крестообразной связки коленного сустава (средний возраст – 29,7±0,9 года), которые простой рандомизацией были разделены на 2 группы: основную (20 чел.) – получала оптимизированную технологию с дополнительным применением к стандарту реабилитационных мероприятий тренировок на аппарате HUBER 360; и контрольную (20 чел.) – применяли реабилитационные мероприятия в соответствие с Федеральными клиническими рекомендациями. В динамике изучены показатели гониометрии и стабилометрии.
Результаты. При оценке изученных показателей в группах больных после реабилитационных мероприятий по двум программам выявлено существенное превосходство новой разработанной технологии, особенно отчетливо проявляющееся при сравнении конечных результатов тестирования. При этом зарегистрированы достоверные различия по всем статодинамическим и эргономическим показателям, кроме девиации центра давления во фронтальной плоскости при открытых и закрытых глазах.
Ключевые слова. Коленный сустав, артроскопическая аутопластика, медицинская реабилитация, кинезотерапия, Huber-360.
На фото: HUBER 360 в ФБУН «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий», г. Екатеринбург
Введение
Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является распространённым повреждением коленного сустава. В среднем за год на 100 000 человек приходится до 30 случаев подобной травмы.
Среди всех связок колена ПКС, обеспечивая стабильность коленного сустава, фиксацию голени, предотвращая её смещение вперёд или назад (ограничение движения бедренной кости касательно голени), повреждается чаще (в 15-30 раз), чем задняя, максимально встречаясь при игре в футбол и баскетбол, в гимнастике и горнолыжном спорте. При этом женщины более подвержены травмам ПКС, чем мужчины [1, 2].
Следует отметить, что для построения эффективной реабилитационной программы по восстановлению ПКС необходимо понимать механизм ее работы и опираться на современные научные данные и технические разработки в этой области. Механизм стабилизации сустава обеспечивается с помощью связочно-мышечной рефлекторной дуги и выполняет афферентную функцию, которая влияет на динамику коленного сустава. ПКС богата окончаниями афферентных нервных волокон, импульсы от которых, идущие в центральную нервную систему (ЦНС), составляют основу проприоцепции, обеспечивая информацией о положении нижних конечностей в каждый конкретный момент времени [3]. Импульсы, возникающие в связках, передаются через ЦНС обратно на эффекторные мышцы, что позволяет установить нормальные, координированные движения сустава, и могут привести к сокращению сопряженной группы мышц, защищая, тем самым, коленный сустав от дальнейшего повреждения и подвывиха. Кроме того, известно, что после артроскопической операции аутопластики ПКС на фоне ограничения подвижности сустава возникает ряд рефлекторных изменений: снижение афферентации от рецепторных структур об угловом и пространственном положении сустава; падение проприоцептивной функции; защитное выключение нейрогенной стимуляции четырехглавой мышцы, что приводит к быстрому развитию гипотрофии и увеличению ноцицептивных афферентных потоков [4].
Соответственно, программа реабилитации должна включать не только упражнения для улучшения подвижности коленного сустава и опороспособности ноги, повышения тонуса и эластичности околосуставных мышц, но и комплекс занятий, направленных на восстановление афферентно-эфферентных связей (повышение проприоцептивной чувствительности и мышечного рефлекса) для усовершенствования нервно-мышечного контроля и статокинетической устойчивости при сложно-координационных движениях.
Для выполнения указанных реабилитационных задач разработаны и внедряются тренажеры с биологической обратной связью (метод обучения произвольной регуляции различных двигательных актов посредством их визуальной или звуковой репрезентации в реальном режиме времени) [5, 6], например, такие как Artromot-Aktive, основанный на принципе продолжительного пассивно-активного движения (Continues Passive Motion/CPM) и Huber-360, базирующийся на способе нейромышечной активации с биологической обратной связью (БОС) [7-9]. До появления высокотехнологичного оборудования с БОС на 4-5-ой неделе после операции применялся комплекс упражнений лечебной физической культуры (ЛФК) и CPM технологии, направленный на восстановление кровообращения в конечности, биомеханики и силы мышц, снижение негативного воздействия иммобилизации [10, 11], но при этом не учитывался сенсомоторный потенциал (связочно-мышечная рефлекторная петля между механорецепторами и мышцами).
В связи с изложенным выше, сравнительная оценка эффективности стандартизированной и оптимизированной реабилитационных программ пациентов после артроскопической операции аутопластики ПКС является актуальной темой для настоящего исследования.
На фото: Тренировка на HUBER 360 после травмы колена
Цель исследования
Повысить эффективность программы медицинской реабилитации пациентов после артроскопической аутопластики крестообразной связки коленного сустава за счет дополнительного включения метода кинезотерапии с биологической обратной связью.
Материалы и методы
Исследования проведены в ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора г. Екатеринбурга в 2024 г., на основании разрешения Локального этического комитета (№ 7 от 09.07.2024). Все обследованные дали добровольное информированное согласие.
Дизайн работы: рандомизированное контролированное исследование. На медицинскую реабилитацию через 4-6 недель после артроскопии коленного сустава (средняя продолжительность – 4,9±1,1 недели) поступило 40 пациентов (17 мужчин и 23 женщины), средний возраст которых составил 29,7±0,9 года. У всех больных предварительно был выставлен диагноз по МКБ-10 – M24.5.
Критерии включения: оба пола; возраст – 18-40 лет; ранее установленный диагноз – M24.5; отсутствие предыдущих повреждений коленного сустава; отсутствие противопоказаний для получения лечебных физических факторов; информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: сочетанная травма передней, задней крестообразной, внутренней, наружной боковой связок и мениска; беременность, период лактации; сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации; острые инфекционные заболевания; неблагоприятный онкоанамнез; психические заболевания; индивидуальная непереносимость лечебного физического фактора; несоблюдение режима, нарушение протокола исследования; добровольный отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.
Методом простой рандомизации пациенты были разделены на 2 группы: основную (ОГ) и контрольную (КГ), сопоставимые по полу, возрасту и срокам после оперативного вмешательства. В КГ (20 чел.) программа реабилитации состояла из стандартного реабилитационного комплекса (согласно Федеральным клиническим рекомендациям [12]), состоящего из: амбулаторного режима, массажа мышц нижней конечности (10 сеансов, ежедневно), 14 занятий по 60 минут индивидуальной ЛФК (ежедневные динамические упражнения с дозированным сопротивлением и отягощением) и 14 занятий по методу CPM на аппарате Artromot-Aktive (продолжительностью 30 минут, ежедневно). В ОГ (20 чел.) в вышеописанную программу реабилитации дополнительно включали метод нейромышечной активации с БОС от аппарата Huber-360 (14 занятий по 30 минут, ежедневно). При этом комплекс упражнений и настройки угла сгибания-разгибания подбирались каждому пациенту индивидуально.
Первые 1-2 дня пациенты выполняли упражнения, направленные на минимизацию боли и отека; на 3-5 день добавляли упражнения на восстановление чувства баланса и равновесия; на 5-10 день – на восстановление силы и выносливости мышц конечности, а также растяжку укороченных подколенных мышц голеней и 4-х главой мышцы бедра; на 10-14 день – на нормализацию стереотипа движения.
Для сравнительной оценки эффективности курса медицинской реабилитации в динамике проведены замеры объема движения коленного сустава на аппарате Artromot Aktive, а также показателей статической нагрузки на нижние конечности и стабильности с помощью аппарата Huber-360. При этом исследовали углы сгибания и разгибания коленного сустава (градусы), девиации центра давления во фронтальной – Х (мм) и сагиттальной – Y (мм) плоскостях, скорость – V (мм/с) и длину – L (мм) перемещения, площадь статокинезиограммы – S (мм2) и рассчитывали коэффициент стабильности – Q. Все показатели снимали с открытыми и закрытыми глазами (тест «Ромберга»).
На фото: Тест Ромберга на системе HUBER 360
Значения X и Y указывают на особенности распределения статической нагрузки на нижние конечности (отрицательный тест Х – свидетельствует об отсутствии опоры на оперированную ногу, Y – укорочении задней мышечной цепи, а положительный Y – передней). Показатели L и V характеризуют энергозатраты на сохранение стабильности в вертикальной стойке. Если при закрытых глазах они увеличиваются в 2 и более раз, чем при открытых глазах, то это обозначает снижение адаптационнотрофической функции симпатической нервной системы, а значит, повышение расхода энергии на сохранение стабильности в вертикальной позе. Показатель Q характеризует соотношение работы зрительной и проприоцептивной систем для контроля баланса в вертикальной стойке (Q=Sгз/Sго, где Sгз – площадь статокинезиограммы при закрытых глазах, Sго – открытых). Для данного показателя имеются границы: при Q больше 6,7 у.е., то работа проприоцептивной систем в соотношении со зрительной считается недостаточной, при Q меньше 6,7 у.е. и стремиться к 1,1 у.е., то работа этих систем сбалансирована.
Для статистического анализа применена программа SPSS11. Сравнение результатов проведено по расчету средних значений и 95% доверительных интервалов (SD) для каждой из исследуемых переменных (М±SD).
Результаты и обсуждение
Полученные данные исследования представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Сравнительная характеристика изученных показателей
Исходные показатели тестирования на аппарате Huber 360 и Artromot-Aktive после артроскопической операции на ПКС до реабилитационных мероприятий свидетельствуют о том, что в обеих группах пациентов наблюдаются: преимущественная опора на здоровую нижнюю конечность, дисбаланс передней и дорсальной мышечных цепей, завышенные энергозатраты на сохранение стабильности в вертикальной стойке, недостаточная работа проприоцептивной системы в соотношении со зрительной, и недостаточные углы сгибания и разгибания сустава.
При сравнении показателей в группах после проведения реабилитационных мероприятий по разным программам, обе демонстрируют положительную достоверную (р<0,05-0,01) динамику по всем показателям, указывая на эффективность реализуемых медицинских технологий. В тоже время наиболее ярко превосходство разработанной реабилитационной методики больных в постоперационном периоде проявляется при сравнении конечных результатов тестирования. Как видно из таблицы, достоверные различия зарегистрированы по всем статодинамическим и эргономическим показателям, кроме девиации центра давления во фронтальной плоскости (Х) при открытых и закрытых глазах (восстановление опоры на оперированную ногу).
Выявлены статистически значимые отличия в изученных тестах с выраженным преимуществом в ОГ по Х (р<0,01), свидетельствующие о достигнутой равномерной опороспособности на обе ноги, стабильности в вертикальной стойке, за счет оптимизации баланса проприоцептивной и зрительной систем.
Заключение
Результаты проведенного исследования убедительно показывают, что эффективность реабилитационной программы во многом зависит от степени изученности проблемы, на которой строится тактика восстановления данной категории больных [13-20]. Так, если в КГ основное внимание уделяется общепринятым упражнениям ЛФК и технологии CPM, направленных преимущественно на развитие силы мышцы бедра и голени, а также на увеличение амплитуды активного объема движения, то в ОГ, при наличие всех вышеперечисленных приемов, акцент сделан на занятиях по восстановлению афферентно-эфферентных связей ЦНС с периферией, путем повышения проприоцептивной чувствительности и мышечного рефлекса, что обеспечило оптимизацию нервно-мышечного контроля и статокинетической устойчивости при сложно-координационных движениях.
При этом нельзя не согласиться с мнением М. Martha с соавт. о том, что необходимы дополнительные масштабные рандомизированные контролируемые исследования по единому протоколу научных работ для объективизации тактики лечения и медицинской реабилитации травм ПКС [21].
Выводы
Углубленная сравнительная оценка динамики изученных тестов однозначно позволяет прийти к умозаключению о том, что внедрение высокотехнологичного оборудования, обладающих БОС (Huber-360), позволяет оптимизировать реабилитационную программу больных после утопластики ПКС, обеспечивая высокую эффективность их физического восстановления, по сравнению с общепринятыми медицинскими технологиями (Artromot-Aktiv и ЛФК). Применение же только CPM аппаратов и ЛФК у пациентов после артроскопической операции ПКС очевидно требует продолжения реабилитационных мероприятий для достижения наилучших результатов.
Участие авторов: концепция дизайна исследования, сбор материала, написание текста - А. А. Кескевич; методология исследования, написание и редактирование, оценка и анализ полученных данных - А. А. Федоров; сбор и обработка материала, анализ и интерпретация данных, написание и редактирование текста - И. В. Бутакова; написание и редактирование текста - М. П. Сутункова; формирование задач исследования, анализ полученных данных, редактирование - Ю. М. Борзунова; клинические наблюдения, сбор и обработка материала - Н. А. Гусева.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Компания REXAMED является официальным поставщиком системы нейрофизической реабилитации HUBER 360 в России. Сотрудничая с нами, вы получается не только аппарат, но и полную методическую поддержку, инструктаж по работе с системой от практикующих специалистов и маркетинговые материалы для продвижения своих услуг.
[consult]utm_content[/consult]
Литература
1. Володин И. В., Маланин Д. А., Сучилин И. А. [и др.]. Гендерные особенности областей прикрепления передней крестообразной связки к наружному мыщелку бедренной кости с позиции хирургической анатомии. Вестник ВолГМУ. 2022; 2: 98-104.
2. Prodromos C C, Han Y, Rogowski J. [et al.]. A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimen. Arthroscopy. 2007; 23(12): 1320-1325.
3. Лисицын М. П., Андреева Т. М. Проприоцептивная функция крестообразного комплекса коленного сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2021; 3: 69-74.
4. Чекерес П. П., Будашкина М. В., Муханов В. В., Карпашевич А. А. Недостаточность проприоцептивного контроля после пластики ПКС как причина повторных травм коленного сустава у профессиональных спортсменов. Клиническая практика. 2015; 3-4 (23): 96-98.
5. Мальцев С. Б., Медведев Д. С., Полякова В. О. [и др.]. Возможности оценки постуральной функции в норме и при патологии: фокус внимания на возрастные аспекты. Успехи геронтологии. 2023; 36 (6): 787-795.
6. Нефедова Н. В., Тимофеева Ю. И. Диагностика и коррекция биомеханических нарушений опорно-двигательного аппарата методом биологической обратной связи в физической реабилитации и спорте. Ученые записки. 2015; 2 (120): 99-108.
7. Рябчиков И. В., Панков И. О., Рябчикова Е. Н. Пассивная механотерапия в реабилитации пациентов с повреждениями крупных суставов нижних конечностей. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011; 4 (Ч.1): 168-171.
8. Гудков А. Г., Ройтберг Г. Е. Функциональный ряд аппаратно-программных комплексов для пассивной механотерапии. Медицина и высокие технологии. 2014; 2: 4-10.
9. Хаптагаев Т. Б., Конева Е. С., Струков Р. Н. [и др.]. Эффективность включения баланс-тренинга с использованием стабилоплатформы в комплексные программы ранней послеоперационной реабилитации пациентов после эндопротезирования. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2022; 99 (4-2):17-21.
10. Ахтямов И. Ф., Айдаров В. И., Хасанов Э. Р. [и др.]. Современные методы восстановительного лечения пациентов после артроскопической реконструктивной пластики передней крестообразной связки коленного сустава: обзор литературы. Гений ортопедии. 2021; 27 (1): 121-127.
11. Brewer B W, Cornelius A, van Raalte J L. [et al.]. Predictors of adherence to home rehabilitation exercises following anterior cruciate ligament reconstruction. Rehabil. Psychol. 2013; 58 (1): 64-72.
12. Герасимов С. А., Героева И. Б., Горбатюк Д. С. [и др.]. Клинические рекомендации. Повреждение связок коленного сустава. М., 2024. 58 с.
13. Абусева Г. Р., Антипенко П. В., Бадтиева В. А. [и др.]. Санаторно-курортное лечение: Национальное руководство. Краткое издание. Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2022. 704 с. (Национальные руководства). ISBN 978-5-9704-6654-4. DOI 10.33029/9704-6654-4-SKK-2022-1-704.
14. Абусева Г. Р., Бадтиева В. А., Барсуков А. В. [и др.] Физическая и реабилитационная медицина: Национальное руководство. Краткое издание. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2025. 704 с. ISBN 978-5-9704-9011-2. DOI 10.33029/9704-9011-2-PRM-2025-1-704.
15. Корчажкина Н. Б., Михайлова А. А., Колгаева Д. И. [и др.] Обоснование включения импульсного низкочастотного электростатического массажа в комплексные лечебные и реабилитационные программы. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2019; 18(3): 191-194. DOI 10.17816/1681-3456-2019-18-3-191-194.
16. Патент № 2587970 C1 Российская Федерация, МПК A61H 21/00, A61H 23/00. Способ повышения функциональных резервов организма: № 2015102474/14: заявл. 27.01.2015: опубл. 27.06.2016 / С.П. Драган, А. В. Богомолов, С. М. Разинкин [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное учреждение "Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна".
17. Корчажкина Н. Б., Хан М. А., Червинская А. В. [и др.] Сочетанные методы галотерапии в медицинской реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания. Вестник восстановительной медицины. 2018; 3(85): 58-62.
18. Михайлова А. А., Корчажкина Н. Б., Котенко К. В., Конева Е. С. Опыт применения методик роботизированной биомеханической медицинской реабилитации у пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021; 98(3-2): 127-128.
19. Корчажкина Н. Б., Котенко К. В., Грушина Т. И. [и др.]. Медицинская онкореабилитация. Опухоли шеи и средостения. Москва: ООО "Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа" (Москва), 2026. 184 с. ISBN 978-5-9704-9423-3.
20. Котенко К. В., Корчажкина Н. Б., Грушина Т. И. [и др.]. Медицинская онкореабилитация. Рак легкого. Москва: Издательская группа ГЭОТАР-Медиа, 2025. 176 с. ISBN 978-5-9704-9293-2. DOI 10.33029/9704-9293-2-MRL-2025-1-176.
21. Murray M M, Vavken Р, Fleming В. The ACL Handbook. Springer New York, 2013. 506 р.
.jpg)
