Постельный режим – не панацея! Принципы и обоснование ранней вертикализации. РеабИТ

Негативные явления, развивающиеся на фоне пребывания в ОАРИТ объединили в синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром, ПИТС).

В свою очередь, одна из наиболее актуальных проблем в рамках ПИТС – иммобилизационный синдром.

Иммобилизационный синдром – комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности больного.

Частота развития иммобилизационного синдрома у пациентов с острой церебральной недостаточностью достигает 65-80%, а у пациентов, пребывающих в отделениях реанимации более 48 часов – 55-98%. Этим и объясняется актуальность проблемы.

Причины иммобилизационного синдрома:

1. Острая церебральная недостаточность – инсульт, черепно-мозговая и спинномозговая травма; инфекции и интоксикации ЦНС и т.д.

2. Острое поражение периферической нервной системы – полирадикулонейропатии (множественные поражения периферических нервов).

3. Осложнения медицинских воздействий – постельный режим, седация, миорелаксация, искусственная вентиляция легких и т.д.

В основе иммобилизационного синдрома – феномен «наученного неиспользования» (феномен learned non-use), «искусственного функционального бездействия». Суть данного феномена заключается в том, что двигательное бездействие и когнитивная изоляция способствуют сенсомоторному разобщению, т. е. нарушению целостности условных и безусловных рефлекторных циклов.

Какие комплексы симптомов возникают в рамках иммобилизационного синдрома?

1. Мышечноскелетные: снижение синтеза мышечного протеина, мышечная атрофия, снижение мышечной силы и толерантности к нагрузкам, укорочение связочного аппарата, мышечные контрактуры, снижение плотности костной ткани, пролежни.

2. Респираторные: ателектазирование (спадение ткани легкого), пневмония, снижение максимального давления вдоха и жизненной емкости легких.

3. Эндокринно-метаболические: снижение чувствительности к инсулину, снижение активности ренин-ангиотензиновой системы, увеличение натрийуретического пептида.

4. Кардиоваскулярные (сердечно-сосудистые): уменьшение размера сердца, уменьшение емкости венозных сосудов нижних конечностей, снижение ударного объема сердца периферического сопротивления, снижение чувствительности каротидного синуса. 

5. Костно-мышечные: сниженный синтез мышечного белка, мышечная атрофия со снижением общей массы, снижение мышечной силы, снижение толерантности к физической нагрузке, укорочение сухожилий и контрактуры суставов с начальными проявлениями через 8 часов, резорбция кости и гиперкальциемия 1% в неделю, болезненность суставов.

Совокупность перечисленных симптомов, особенно сердечно-сосудистых, приводит к формированию ортостатической недостаточности и связанному с ней нарушению гравитационного градиента.

Ортостатическая недостаточность – комплекс симптомов вегетативно-сосудистой недостаточности, включающий снижение систолического артериального давления более чем на 20 мм ри. ст. и (или) диастолического более чем на 10 мм рт. ст., а также включающий проявления дизавтономии.

Под дизавтономией понимают недостаточность или повышенную активность симпатической или парасимпатической вегетативной нервной системы.

Как проявляется ортостатическая недостаточность:

1. Церебральной гипоперфузией (пониженных кровоснабжением, слабой микроциркуляцией мозга) – головокружением, нарушениями зрения, когнитивным дефицитом (снижением скорости мышления, концентрации и т.д.), потерей сознания, падениями.

2. Диспноэ, то есть ощущением нехватки воздуха, одышкой.

3. Тахикардией – более 90 ударов в минуту.

4. Повышением потоотделением.

5. Побледнением кожных покровов.

6. Болезненным спазмом в мышцах плечевого пояса и шеи.

7. Снижением темпа диуреза до олигурии, то есть существенного ограничения выделения мочи.

Но как с ортостатической гипотензией связан гравитационный градиент, как мы отмечали выше?

Гравитационный градиент – максимальный угол подъема пациента, не приводящий к развитию признаков ортостатической недостаточности. Нормальное значение соответствует 90°, то есть физиологическому состоянию прямостояния. Так вот ортостатическая недостаточность – это состояние нарушенного механизма вегетативного контроля гравитационного градиента, что проявляется в утрате способности гемодинамического обеспечения перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение.  

Как это работает?

В общем смысле под гравитационным градиентом подразумевают способность стабильно поддерживать витальные параметры в любом положении тела по отношению к гравитационному полю Земли, что обеспечивается сложным рефлекторным стереотипом. 

Суть обозначенного стереотипа:

• в ответ на афферентную стимуляцию ствола мозга от рецепторов полукружных каналов и прессорецепторов стол повышается тонус емкостных сосудов, расположенных ниже диафрагмы;

• повышается тонус периферических артерий;

• снижается тонус мозговых артерий.

В результате происходит внутренняя «централизация кровообращения» и увеличивается среднее артериальное давление. В сочетании с пониженным сопротивлением церебральных сосудов это обеспечивает сохранение нормального церебрального перфузионного давления в момент подъема головного конца и отсутствие ортостатических реакций, которые мы описывали выше.

Если же этого не происходит, то на гипотензию срабатывает неспецифический рефлекторный ответ:

• афферентный импульс на снижение артериального давления (АД) и ударного объема с бароцепторов активирует каскад норадреналин-ренин-альдостерон-ангиотензин II с соответствующими адаптационными ответами в виде сокращения артерий конечностей и чревной области с повышением общего периферического сопротивления кровотоку;

• увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС);

• максимальное устойчивое снижение тонуса мозговых артерий;

• снижение фильтрации жидкости вплоть до олигурии.

При нарушении указанных механизмов поддержания ГГ развивается ОСН: головокружение, нарушение зрения, когнитивный дефицит, потеря сознания, падения, дисавтономия (тахикардия, повышенное потоотделение, побледнение кожных покровов, диспноэ, болезненный спазм в мышцах плечевого пояса и шеи, олигурия). Единственный способ преодоления иммобилизационного синдрома в части сохранения гравитационного градиента - вертикализация пациента.

У реанимационного пациента риск ОСН увеличивают:

• шок и прочие водно-электролитные нарушения, приводящие к гиповолемии;

• снижение сократительной способности миокарда;

• нарушение кислородтранспортной функции (гипоксия, анемия и т. п.).

Единственный способ преодоления иммобилизационного синдрома в части сохранения гравитационного градиента - вертикализация пациента.

Вертикализация – метод профилактики и лечения иммобилизационного синдрома у больных, перенесших состояние острой церебральной недостаточности любого происхождения и (или) находящихся/находившихся на постельном режиме более 24 часов.

Цель вертикализации:  – обеспечить нормальное функционирование организма в естественном вертикальном положении, поддержать или восстановить максимальное значение гравитационного градиента как обязательного условия функционирования пациента в ходе реабилитационного процесса. Эта цель достигается в ходе ортостатических тренировок, эффект которых: 

• сохранение (восстановление) адекватной афферентацией от суставных и мышечно-сухожильных рецепторов при замыкании суставов нижних конечностей и позвоночника;

• сохранение должного влияния на познотоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлекторных реакций и автоматизмов;

• улучшение респираторной функции, сохранение рефлекторного механизма опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Цель вертикализации: обеспечить поддержание максимального уровня мобильности (гравитационный градиент) против силы тяжести вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента.

Показания и противопоказания к проведению вертикализации

1. Острый период любой ОЦН, в том числе ОНМК и ЧМТ.
2. Пребывание в условиях отделения реанимации более 48 часов.
   
3. Строгий постельный и постельный режим у любого пациента более 48 часов.
   

• нестабильный клинический статус пациента – отклонение от диапазона допустимого значений (таблица 3) неврологического и (или) соматического статуса позже, чем за 6 часов до начала вертикализации;
• острый инфаркт миокарда; 
• субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме;
• шок;
• агональное состояние (смерть мозга);
• тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз или наличие флотирующего тромба;
• нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей;
• отказ пациента. 

• невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в процессе вертикализации (таблица 1);
• отсутствие врача-реаниматолога или профильного специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии;
• неподготовленность членов мультидисциплинарной бригады к вертикализации; 
• высокий риск патологического перелома костей (например, тяжёлый остеопороз).

Технологии вертикализации

Существует четыре технологии вертикализации:

1. Пассивная вертикализация – вертикализация с помощью ассистента/ассистентов на 3-х секционной кровати и (или) поворотном столе под контролем врача реаниматолога или врача-специалиста, прошедшего специальную подготовку.

2. Активно-пассивная аппаратная вертикализация – самостоятельная вертикализация с использованием стендера под контролем/с помощью ассистента, прошедшего специальную подготовку.

3. Активно-пассивная мануальная вертикализация – самостоятельная вертикализация с помощью одного или двух ассистентов, прошедшего специальную подготовку.

4. Активная вертикализация – самостоятельная вертикализация (и ходьба) под контролем ассистента, прошедшего специальную подготовку.

 Выбор технологии вертикализации в зависимости от модели пациента.